残疾人康复档案制度

PAGE残疾人康复档案制度一、总则（一）目的为加强残疾人康复服务管理，规范康复档案建立与使用，提高康复服务质量，保障残疾人合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织为残疾人提供康复服务过程中康复档案的建立、管理、使用等相关活动。（三）基本原则1.真实性原则：康复档案应如实记录残疾人的基本信息、康复需求、评估结果、服务过程及效果等内容，确保信息真实可靠。2.完整性原则：涵盖残疾人康复服务的各个环节，包括康复需求评估、康复计划制定、康复服务实施、康复效果跟踪等，保证档案内容完整。3.保密性原则：严格保护残疾人个人隐私，对档案信息予以保密，未经授权不得泄露。4.动态管理原则：根据残疾人康复进展情况，及时更新档案内容，调整康复计划，实现康复档案的动态管理。二、康复档案的内容与格式（一）基本信息1.个人基本情况：包括姓名、性别、年龄、身份证号、残疾类别及等级、户籍所在地、现居住地址、联系电话等。2.家庭情况：家庭成员构成、经济状况、家庭支持情况等。（二）康复需求评估1.功能评估：对残疾人身体各部位功能进行评估，如肢体运动功能、言语功能、认知功能、心理功能等。2.康复需求分析：根据功能评估结果，分析残疾人在日常生活、学习、就业等方面的康复需求，确定康复目标。（三）康复计划1.短期康复计划：明确在一个月内的康复训练项目、训练频率、训练时间等具体安排。2.中期康复计划：制定三个月至半年内的康复目标、康复措施及预期效果。3.长期康复计划：规划一年以上的康复愿景、总体康复方案及阶段性目标。（四）康复服务记录1.康复训练记录：每次康复训练的日期、训练项目、训练强度、训练时长、训练效果等。2.辅助器具适配记录：适配辅助器具的名称、型号、适配时间、使用情况等。3.康复治疗记录：如物理治疗、作业治疗、言语治疗等的治疗内容、治疗次数、治疗效果等。（五）康复效果评估1.定期评估：按照一定周期（如每月、每季度）对残疾人康复效果进行评估，记录评估结果。2.阶段性评估：在完成一个康复阶段（如短期康复计划结束）后，全面评估康复效果，总结经验教训，调整康复计划。（六）其他相关资料1.医疗诊断证明：残疾人的疾病诊断书、病历等。2.康复服务协议：与残疾人及其家属签订的康复服务协议。3.培训记录：参加康复培训的相关记录，包括培训内容、培训时间、培训地点等。（七）格式要求1.档案采用纸质和电子两种形式保存：纸质档案应使用统一规格的档案盒和档案袋，按照类别和时间顺序进行整理装订；电子档案应建立规范的文件夹结构，以清晰的文件名命名，确保易于查找和管理。2.页面设置：A4纸张，页边距上下左右均为2.5厘米。3.字体字号：标题使用二号宋体加粗，正文使用三号仿宋体，行间距为固定值28磅。4.表格格式：表格应清晰规范，内容完整，表头使用四号宋体加粗，表格内文字使用小四号宋体。三、康复档案的建立（一）建档流程1.信息收集：由康复服务人员通过与残疾人及其家属沟通、查阅医疗资料等方式，收集残疾人基本信息、康复需求等相关资料。2.需求评估：组织专业评估人员对残疾人进行功能评估和康复需求分析，确定康复目标。3.计划制定：根据评估结果，由康复服务团队为残疾人制定个性化的康复计划。4.档案录入：将收集到的各类信息按照档案内容要求录入电子档案系统，并打印纸质档案，确保纸质档案与电子档案内容一致。5.审核归档：对录入完成的康复档案进行审核，审核无误后进行归档保存。（二）建档责任1.康复服务人员：负责信息收集、康复服务记录等工作，确保所提供信息真实准确。2.评估人员：承担康复需求评估和康复效果评估工作，出具客观公正的评估报告。3.档案管理人员：负责档案的录入、审核、归档及日常管理工作，保证档案的完整性和规范性。四、康复档案的管理（一）档案保管1.纸质档案保管：设立专门的档案库房，保持库房清洁、干燥、通风，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施。按照档案类别和时间顺序排列存放，便于查找和调阅。2.电子档案保管：采用安全可靠的存储设备和存储系统，定期进行数据备份，防止数据丢失。设置严格的访问权限，确保电子档案信息安全。（二）档案借阅1.借阅申请：因工作需要借阅康复档案的，需填写借阅申请表，并注明借阅目的、借阅时间等信息。2.审批流程：申请表经所在部门负责人审核，报档案管理部门负责人批准后方可借阅。3.借阅期限：一般借阅期限不得超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。4.借阅归还：借阅人员应按时归还档案，档案管理人员应对归还的档案进行检查，如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时报告并追究相关责任。（三）档案查阅1.查阅范围：本公司/组织内部相关工作人员因工作需要可查阅康复档案，但需严格遵守保密规定。2.查阅手续：查阅人员需填写查阅登记表，经档案管理部门负责人同意后，在指定地点查阅。查阅过程中不得擅自涂改、抽取、销毁档案内容。3.查阅记录：档案管理人员应对查阅情况进行记录，包括查阅时间、查阅人员、查阅内容等。（四）档案保密1.保密措施：对接触康复档案的工作人员进行保密培训，签订保密协议。档案库房设置门禁系统，限制无关人员进入。电子档案设置加密访问权限，防止信息泄露。2.违规处理：对违反保密规定，泄露康复档案信息的人员，将依法依规追究其责任。（五）档案更新与维护1.定期更新：康复服务人员应定期对康复档案进行更新，确保档案内容与残疾人实际情况相符。一般每[X]个月对档案进行一次全面梳理和更新。2.动态维护：根据残疾人康复进展情况，及时调整康复计划，更新康复服务记录和康复效果评估结果等内容。如残疾人康复需求发生重大变化，应及时重新评估并调整档案。五、康复档案的使用（一）康复服务决策依据康复服务人员根据康复档案中记录的残疾人康复需求、康复计划及康复效果评估等信息，制定个性化的康复服务方案，调整康复服务措施，提高康复服务的针对性和有效性。（二）质量控制与监督1.内部质量控制：通过查阅康复档案，对康复服务过程进行质量检查，发现问题及时整改，确保康复服务质量符合相关标准和要求。2.外部监督检查：在接受上级主管部门、相关监管机构或第三方评估机构检查时，提供康复档案作为服务质量的重要依据，接受监督和评价。（三）服务效果跟踪与评估依