护理文书书写规范及制度

PAGE护理文书书写规范及制度一、总则（一）目的护理文书是护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，反映了患者从入院到出院整个过程中病情变化及护理过程。规范护理文书书写，旨在保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整，为医疗、护理、教学、科研提供可靠依据，维护患者的合法权益，促进护理质量的持续改进。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有护理人员在护理活动中形成的各种护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班报告等。（三）书写原则1.客观真实原则：护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，不得主观臆造或隐瞒事实。2.准确规范原则：使用医学术语、法定计量单位及通用的中文名称，书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.及时完整原则：护理文书应在规定时间内及时书写，记录内容完整，不漏项。4.动态反映原则：根据患者病情变化及护理措施的调整，及时更新护理记录，体现护理工作的连续性和动态性。二、护理文书书写基本要求（一）书写工具护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的护理文书应符合病历保存要求。（二）书写格式1.页面设置：护理文书应使用统一规格的纸张，A4纸大小，左侧装订。2.字体字号：一般中文标题用二号宋体，正文用小四号宋体，英文及数字用TimesNewRoman字体。3.段落间距：一般行距为固定值20磅。（三）书写内容1.眉栏填写：护理文书眉栏应填写齐全、准确，包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码等。2.记录时间：采用24小时制，具体到分钟。首次记录时间应与医生首次病程记录时间一致，以后的记录时间应与实际护理操作或病情观察时间相符。3.签名：护理文书应由执行护理操作或观察病情的护士签名，并签全名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由带教护士审阅并签名。三、各类护理文书书写规范（一）体温单1.楣栏填写：同护理文书眉栏要求。2.体温、脉搏曲线绘制体温：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连，物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，并用红“○”表示，两者之间用红虚线相连。脉搏：以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。脉搏短绌时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，两者之间用红线相连，在脉搏与体温之间用红虚线填满。3.呼吸记录：用蓝“●”表示，相邻两次呼吸上下错开，先上后下填写，每分钟呼吸次数记录在相应的呼吸栏内。4.血压记录：收缩压以红笔记录在血压栏的上方，舒张压以红笔记录在血压栏下方，单位为mmHg。5.出入量记录：每日7时总结24小时出入量，填写在相应栏内。6.体重记录：每周至少记录一次，新入院患者应在入院当日测量体重并记录。（二）医嘱单1.医嘱内容：医嘱是医生根据患者病情需要下达的治疗、检查、护理等指令，由医生书写。医嘱内容应准确无误，包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用法、用药时间）、各种检查及治疗、医生签名等。2.医嘱种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱应在医生开写医嘱后及时转抄至长期医嘱单上，并注明执行时间，护士执行后在执行时间栏内签全名。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。临时医嘱执行后，护士应及时在医嘱单上签执行时间及全名。备用医嘱长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间后失效。执行后应在临时医嘱栏内记录执行时间，并签全名。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。3.医嘱处理转抄与核对：护士应及时准确地将医嘱转抄至医嘱单上，并进行核对，确保医嘱内容无误。执行与签名：护士执行医嘱后，应在相应栏内签全名。对有疑问的医嘱，应及时与医生沟通，核实无误后方可执行。停止医嘱：医生停止医嘱时，护士应在长期医嘱单相应栏内用红笔注明停止日期和时间，并在执行者栏内签全名。重整医嘱：当患者的长期医嘱调整项目较多或长期医嘱单页面已满时，应进行重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红线，在红线下用蓝笔填写“重整医嘱”及日期、时间，将需要继续执行的长期医嘱按原顺序抄录在红线下，核对无误后签重整者全名。（三）护理记录单1.适用范围：用于记录患者住院期间护理人员对患者病情观察、护理措施及效果评价等情况。2.书写内容一般项目：包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等。病情观察：记录患者的意识、瞳孔、生命体征、症状、体征及病情变化等情况。如患者出现发热、咳嗽、呼吸困难、疼痛等症状，应详细记录其表现及变化过程。护理措施：记录针对患者病情采取的护理措施，如护理级别、饮食护理、体位护理、用药护理、心理护理、专科护理等。效果评价：记录护理措施实施后的效果，如患者生命体征是否平稳、症状是否缓解、伤口是否愈合等。对患者的康复情况进行客观评价，为调整护理方案提供依据。3.书写频次特级护理患者：应严密观察患者病情变化，随时做好护理记录，记录频次根据患者病情而定，一般不少于每小时一次。一级护理患者：应每12小时记录一次患者病情变化及护理措施执行情况。二级护理患者：应每24小时记录一次。三级护理患者：应每日记录23次。4.特殊情况记录病情突变：患者病情突然变化时，应立即记录，详细描述病情变化经过、采取的紧急护理措施及效果，并及时报告医生。抢救记录：对进行抢救的患者，应及时、准确、详细地记录抢救时间、地点、参加人员、抢救措施及过程、患者生命体征变化等情况。抢救结束后，应在6小时内据实补记，并注明补记时间。（四）手术护理记录单1.适用范围：用于手术患者围手术期护理过程的记录。2.书写内容一般项目：包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、手术间号、麻醉方式、手术医生、巡回护士、器械护士等。术前准备：记录患者术前的一般情况、皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验等情况。术中护理：记录手术开始时间、结束时间、术中体位、手术切口、术中出血量、输液量、输血量、尿量、引流情况、术中用药、特殊护理措施及病情变化等。术后护理：记录患者术后返回病房的时间、生命体征、伤口情况、引流情况、体位、疼痛情况、用药情况等。3.书写要求手术护理记录单应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士共同核对后签名。记录内容应准确、完整，不得涂改。如有修改，应在修改处签全名及修改时间。（五）病室交班报告1.书写内容出院、转出、死亡患者：应报告患者姓名、床号、诊断、出院（转出、死亡）时间、简要病情、护理重点及注意事项等。新入院及转入患者：应报告患者姓名、床号、诊断、入院（转入）时间、主诉、主要病情、给予的护理措施及需要重点观察的内容等。手术患者：应报告患者姓名、床号、手术名称、手术时间、麻醉方式、术后生命体征、伤口及引流情况等。分娩患者：应报告产妇姓名、床号、分娩时间、产式、胎儿性别、体重、新生儿评分及产后情况等。病情变化患者：应报告患者姓名、床号、诊断、目前病情变化、采取的护理措施及效果等。2.书写要求病室交班报告应在交班前完成，由值班护士用蓝黑墨水或碳素墨水书写，并签全名。书写顺序：按床号顺序书写，先写离开病区的患者，再写进入病区的患者，最后写本班重点观察的患者。内容简洁：交班报告应重点突出，语言简洁，避免冗长、繁琐的叙述。四、护理文书的审核与管理（一）审核制度1.科室审核：每班护士书写完成护理文书后，应由责任护士或组长进行审核，确保记录内容准确、完整、规范。2.护士长审核：护士长应定期对本科室护理文书进行检查审核，每周至少一次，对存在的问题及时进行纠正，并督促护士规范书写。3.护理部审核：护理部应定期对全院护理文书进行抽查审核，每月至少一次，对审核中发现的共性问题进行分析总结，制定改进措施，不断提高护理文书质量。（二）质量控制1.建立质量控制指标：制定护理文书书写质量控制指标，如护理文书书写合格率、甲级病历率等，并定期进行统计分析，对不达标的科室和个人进行督促整改。2.定期培训与考核：护理部应定期组织护理文书书写规范培训，提高护士的书写水平。同时，定期对护士进行护理文书书写考核，将考核结果与护士的绩效挂钩。3.持续改进：根据审核结果和质量控制指标，分析护理文书书写中存在的问题，制定针对性的改进措施，不断优化护理文书书写流程，提高护理文书质量。（三）保管与查阅1.保管制度：护理文书应按照病历管理相关规定妥善保管，保持清洁、完整，防止丢失、损坏。体温单、医嘱单、护理记录单等应按规定顺序排列，放入病历夹中保存。手术护理记录单、病室交班报告等应单独成册保存。2.查阅制度：因医疗、教学、科研等需要查阅护理文书时，应按照医院相关规定办理查阅手续。查阅者不得擅自将护理文书带出病区或进