2025年妊娠剧吐教学查房试卷及答案

2025年妊娠剧吐教学查房试卷及答案一、病例摘要患者女，28岁，G1P0，停经9周+3天，因“恶心呕吐20天，加重伴乏力5天”入院。末次月经2024年12月15日，平素月经规律（28-30天/5-6天）。20天前无诱因出现恶心，晨起明显，每日呕吐3-4次，为胃内容物，无咖啡样物质，未予处理。近5天呕吐频率增加至8-10次/日，进食即吐，伴头晕、乏力、口干，无腹痛、腹泻，无发热、头痛。既往体健，否认肝炎、甲状腺疾病史，无药物过敏史，无家族性呕吐病史。查体：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，黏膜干燥，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕9周，无压痛。辅助检查：尿妊娠试验（+）；血β-hCG：128000IU/L；血常规：Hb125g/L，RBC4.2×10¹²/L，WBC10.5×10⁹/L，N78%，PLT250×10⁹/L；血生化：K⁺3.0mmol/L（正常3.5-5.3），Na⁺130mmol/L（正常135-145），Cl⁻90mmol/L（正常96-106），CO₂CP18mmol/L（正常22-29），BUN5.8mmol/L（正常3.2-7.1），Cr75μmol/L（正常44-133），ALT58U/L（正常0-40），AST45U/L（正常0-37）；尿常规：尿比重1.030，尿酮体（+++），尿蛋白（±），尿白细胞（-）；甲状腺功能：FT34.8pmol/L（正常3.1-6.8），FT418.5pmol/L（正常12-22），TSH0.08mIU/L（正常0.27-4.2）；妇科超声：宫内妊娠，可见胎芽及心管搏动，头臀长2.1cm（符合孕9周+）。二、提问与讨论（一）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？（二）患者血TSH降低、FT3/FT4正常，是否需诊断为妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）？请说明理由。（三）患者目前存在哪些代谢紊乱？需优先纠正哪项异常？（四）请制定该患者的初始治疗方案（包括补液成分、剂量及注意事项）。（五）若经治疗3天后患者呕吐无缓解，出现意识模糊、眼震、共济失调，应考虑何种并发症？其发生机制是什么？需立即采取哪些措施？（六）患者治疗期间，若尿酮体转阴但仍频繁呕吐，是否需考虑终止妊娠？终止妊娠的指征有哪些？三、参考答案（一）初步诊断及依据：诊断：妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）。依据：①停经9周+，符合早孕阶段（HG多发生于孕6-12周）；②恶心呕吐进行性加重，每日呕吐≥8次，无法进食；③伴随脱水表现（皮肤弹性差、黏膜干燥、心率增快、血压偏低）；④实验室检查提示电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、代谢性酸中毒（CO₂CP降低）、尿酮体（+++）；⑤超声确认宫内活胎，排除异位妊娠等其他妊娠相关疾病；⑥无其他系统疾病史（如肝炎、甲亢未控制）。需鉴别疾病：1.妊娠合并消化系统疾病：如急性胃肠炎（多有不洁饮食史，伴腹痛、腹泻，便常规可见白细胞或脓细胞）、肝炎（肝炎病毒标志物阳性，ALT/AST显著升高，常伴黄疸）、胆囊炎（右上腹压痛，B超可见胆囊结石或炎症）。2.妊娠合并甲状腺功能亢进症：HG患者约60%可出现短暂性甲状腺功能异常（TSH降低，FT4轻度升高），称为妊娠剧吐相关性甲状腺功能亢进（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT），需与Graves病鉴别（后者TSH受体抗体阳性，FT4显著升高，常伴甲状腺肿大、突眼）。3.妊娠合并神经系统疾病：如颅内占位（头痛、呕吐呈喷射性，伴神经系统定位体征，头颅CT/MRI可鉴别）、前庭性呕吐（伴眩晕、耳鸣，前庭功能检查异常）。（二）无需诊断为妊娠合并甲亢，应考虑GTT。理由：①GTT多发生于孕8-14周，与血β-hCG水平升高相关（hCG与TSH结构相似，可刺激甲状腺TSH受体）；②患者TSH降低（0.08mIU/L），但FT3、FT4未超过正常上限（FT418.5pmol/L在正常范围）；③无甲亢典型症状（如心悸加重、手抖、怕热、体重显著下降）；④随着孕周进展（孕14-18周后），hCG水平下降，甲状腺功能可自行恢复正常。而Graves病患者FT4常显著升高（>22pmol/L），TSH受体抗体（TRAb）阳性，需抗甲状腺药物治疗。（三）代谢紊乱及优先纠正项：存在以下代谢异常：①低钾血症（K⁺3.0mmol/L）；②低钠血症（Na⁺130mmol/L）；③代谢性酸中毒（CO₂CP18mmol/L）；④脱水（尿比重升高、黏膜干燥）；⑤饥饿性酮症（尿酮体+++）。需优先纠正脱水及低钾血症。理由：严重脱水可导致血容量不足，进一步加重器官灌注不足（如肾前性肾功能损伤）；低钾血症可引起肌无力、心律失常（如室性早搏、QT间期延长），甚至呼吸肌麻痹、心搏骤停，需紧急处理。（四）初始治疗方案：1.一般治疗：暂禁食2-3日，待呕吐缓解后逐步恢复饮食（从流质→半流质→普食）；记24小时出入量，监测体重、生命体征（每4-6小时1次）。2.补液治疗：（1）补液总量：按脱水程度计算，患者血压偏低（90/60mmHg）、心率增快（102次/分），属中度脱水（丢失体液量约为体重的5%-10%）。患者体重按60kg计算，需补充液体量=生理需要量（2000-2500ml）+丢失量（约3000ml），首日总补液量约3500-4000ml。（2）补液成分：生理盐水1000ml+维生素B6200mg（止吐）；5%葡萄糖盐水1000ml+维生素C2g（抗氧化）；林格液1000ml（补充钠、钾、氯离子）；10%氯化钾15-20ml（需见尿补钾，尿量>40ml/h后，每日补钾4-6g，使血钾升至4.0mmol/L以上）；若CO₂CP<15mmol/L，可酌情补充5%碳酸氢钠100-200ml（需复查血气后调整）。3.止吐治疗：首选维生素B6（200-300mg/d），若无效可加用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10mg，3次/日，肌内注射或静脉滴注）；二线药物可选H1受体拮抗剂（如苯海拉明25mg，3次/日）或5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4-8mg，静脉注射，每日不超过16mg）。4.其他：补充维生素B1（100mg/d，肌内注射），预防Wernicke脑病（尤其长期呕吐、营养缺乏者）。注意事项：补液速度先快后慢（前2小时输注1000ml，后每小时200-300ml），避免肺水肿（监测呼吸频率、肺部啰音）；补钾需缓慢（每小时不超过1g），禁止静脉推注；复查电解质、血气分析、尿酮体（每6-12小时1次），直至正常；若ALT/AST持续升高（>2倍正常上限），需排除肝炎，必要时加用保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）。（五）应考虑Wernicke脑病。发生机制：长期呕吐导致维生素B1（硫胺素）摄入不足，加之糖代谢消耗增加，体内维生素B1储备耗尽。维生素B1是丙酮酸脱氢酶的辅酶，缺乏时丙酮酸无法进入三羧酸循环，神经细胞能量代谢障碍，导致脑干及下丘脑损伤（如乳头体、丘脑、中脑导水管周围灰质）。立即措施：1.停用葡萄糖（避免加重维生素B1消耗）；2.静脉注射维生素B1100mg（首剂），之后每日肌内注射100mg，持续至少7天；3.完善头颅MRI（可见乳头体对称性T2高信号，为特征性表现）；4.请神经内科会诊，排除其他神经系统疾病（如脑梗死、脑炎）；5.继续纠正电解质紊乱，维持生命体征稳定。（六）无需立即终止妊娠。终止妊娠的指征（参考2023年ACOG指南）：1.经规范治疗（补液、止吐、营养支持）≥7天，症状无缓解；2.出现严重并发症且无法控制，如：Wernicke脑病（经维生素B1治疗无改善）；持续黄疸（总胆红素>171μmol/L）；持续蛋白尿（尿蛋白>5g/24h）或肾