2025年医保政策调整与医疗保险欺诈行为打击试题库及答案

2025年医保政策调整与医疗保险欺诈行为打击试题库及答案一、单项选择题1.2025年医保政策调整中，针对职工医保个人账户改革的核心方向是（）。A.扩大个人账户划入比例，增强个人支付能力B.降低个人账户划入比例，提升统筹基金池规模C.取消个人账户，全面实行门诊共济保障D.允许个人账户跨省份结转使用答案：B2.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP（按病种分值付费）覆盖的定点医疗机构比例目标为（）。A.二级及以上定点医疗机构覆盖率达80%B.二级及以上定点医疗机构覆盖率达90%C.所有定点医疗机构（含一级）覆盖率达85%D.三级定点医疗机构覆盖率达100%答案：B3.根据2025年医保政策，参保人员异地就医直接结算备案流程优化后，以下哪类人员无需备案即可享受直接结算？（）A.异地长期居住人员B.异地急诊抢救人员C.异地转诊人员D.临时异地就医旅游人员答案：B4.2025年药品耗材集中带量采购政策中，对未中选产品的医保支付标准调整原则是（）。A.按“同通用名最低采购价”确定支付标准B.维持原医保支付标准不变C.按“中选价格的1.5倍”确定支付标准D.按“市场平均价”确定支付标准答案：A5.2025年医保基金智能监控系统升级后，重点监控的异常数据不包括（）。A.同一患者短期内重复开药（超临床合理用量）B.医疗机构次均门诊费用同比增长5%C.高值耗材使用量与手术量严重不匹配D.非治疗性项目（如美容类）纳入医保报销答案：B二、多项选择题1.2025年医保政策调整的重点领域包括（）。A.深化医保支付方式改革，扩大DRG/DIP实施范围B.推进职工医保个人账户改革，强化门诊共济保障C.完善异地就医直接结算，简化备案流程D.扩大药品耗材集中带量采购品种，降低采购价格答案：ABCD2.以下属于2025年重点打击的医疗保险欺诈行为的是（）。A.定点医疗机构虚构诊疗项目，伪造患者就诊记录B.参保人将本人医保卡转借他人使用，套取医保基金C.药店将非医保目录药品（如保健品）串换为医保目录药品销售D.医疗机构为未实际住院的患者办理“挂床住院”，虚增住院费用答案：ABCD3.2025年医保部门与公安、卫生健康、市场监管等部门建立的协同打击欺诈机制包括（）。A.信息共享机制，定期交换医保基金异常数据B.联合执法机制，对重大欺诈案件开展联合调查C.行刑衔接机制，将涉嫌犯罪的案件移送公安机关D.信用联合惩戒机制，将欺诈主体纳入失信名单答案：ABCD4.2025年医保基金监管中，智能监控系统应用的技术手段包括（）。A.大数据分析，比对历史数据与当前诊疗行为合理性B.人工智能模型，识别异常诊疗模式（如高频次开药）C.区块链技术，实现医保基金使用全流程可追溯D.人脸识别，验证参保人就诊真实性答案：ABCD5.根据2025年政策，参保人或定点机构涉及医保欺诈的法律后果包括（）。A.责令退回违法所得，处违法金额2-5倍罚款B.暂停医保结算资格1-3年C.吊销医疗机构执业许可证（针对严重欺诈）D.构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：ABCD三、判断题（正确填“√”，错误填“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点药店购买药品的费用。（）答案：√2.2025年医保政策允许定点医疗机构在DRG/DIP支付方式下，通过分解住院（将一次住院拆分为多次）增加医保基金收入。（）答案：×3.参保人因突发疾病在异地急诊抢救，未办理备案手续的，2025年仍可享受异地就医直接结算。（）答案：√4.2025年医保智能监控系统仅对定点医疗机构的诊疗行为进行监控，不涉及参保个人的费用使用情况。（）答案：×5.定点药店将中药饮片（医保目录内）与保健品捆绑销售，要求患者用医保卡支付保健品费用的行为，属于医保欺诈。（）答案：√四、简答题1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容及政策目标。答案：主要内容：①降低个人账户划入比例，在职职工划入比例由个人缴费的全部（2%）+单位缴费的30%左右调整为仅个人缴费的全部（2%）；退休人员划入比例调整为统筹地区实施改革当年基本养老金的2%左右。②扩大个人账户使用范围，允许支付配偶、父母、子女的门诊费用、药店购药费用及参加居民医保的个人缴费。③强化统筹基金保障功能，将普通门诊费用纳入统筹基金报销（支付比例不低于50%）。政策目标：通过调整个人账户结构，增强统筹基金池的抗风险能力，提升门诊共济保障水平，缓解参保人特别是老年人门诊费用负担，同时规范个人账户使用，减少基金浪费。2.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式与传统按项目付费相比有哪些优势？答案：①控制医疗费用不合理增长：DRG/DIP按病种或分值打包付费，引导医疗机构主动控制成本，减少过度检查、过度治疗。②规范诊疗行为：通过统一的病种分组和分值标准，促进临床路径标准化，提升医疗质量。③提高基金使用效率：避免按项目付费下“多做项目多赚钱”的激励偏差，将基金从低效领域转向更需要的保障环节。④促进分级诊疗：通过差异化的支付系数（如基层医疗机构更高的分值权重），引导患者合理就医。3.2025年打击医疗保险欺诈的“四位一体”监管体系具体指什么？各环节的核心措施是什么？答案：“四位一体”监管体系指行政监管、社会监督、智能监控、信用管理协同发力的监管模式。①行政监管：医保部门通过日常巡查、专项检查、飞行检查等方式，对定点机构和参保人使用基金情况进行直接监督，重点查处虚构诊疗、串换药品等行为。②社会监督：完善举报奖励制度（如对查证属实的举报给予最高20万元奖励），鼓励群众参与监督；引入第三方机构（如会计师事务所、商业保险机构）参与基金审计。③智能监控：依托大数据、人工智能等技术，建立覆盖“诊前-诊中-诊后”全流程的监控系统，实时筛查异常数据（如高值耗材使用量异常、同一医生短时间内开具大量处方）。④信用管理：将医保欺诈行为纳入社会信用体系，对失信主体实施联合惩戒（如限制参与医保定点、限制贷款、限制评优评先等），提高违法成本。五、案例分析题案例1：2025年3月，某市医保局通过智能监控系统发现，某社区卫生服务中心近3个月内“高血压病”门诊就诊量同比增长200%，次均费用增长150%，且80%患者为65岁以上老年人，处方中包含大量高价中药颗粒（非高血压常规用药）。经现场核查，该机构存在以下行为：①虚构部分老年患者就诊记录（实际未到院），伪造病历和处方；②将治疗糖尿病的药物（医保目录外）串换为高血压中药颗粒（医保目录内），要求患者补差价；③为未达到住院标准的患者办理“短住院”（住院1-2天），虚增住院费用。问题：（1）该社区卫生服务中心的行为涉及哪些类型的医保欺诈？（2）根据2025年医保政策及相关法规，应如何处理？答案：（1）涉及的欺诈类型：①虚构诊疗行为：伪造患者就诊记录、病历和处方，属于“虚构医药服务项目”；②串换药品：将目录外药品串换为目录内药品，套取医保基金；③虚假住院：为不符合住院标准的患者办理“短住院”，虚增费用，属于“挂床住院”。（2）处理措施：①责令退回违法所得（涉及虚构诊疗、串换药品、虚假住院的全部医保基金支出）；②处违法金额2-5倍罚款（具体倍数根据情节严重程度确定）；③暂停该机构医保结算资格1-3年（情节严重可终止服务协议）；④将相关责任人（如院长、主治医生）纳入医保信用黑名单，限制其在医保领域从业；⑤若违法金额超过刑事立案标准（如3万元以上），移送公安机关追究刑事责任；⑥向社会公开曝光该案例，起到警示作用。案例2：参保人张某（退休职工）2025年1-6月内在3家不同定点药店使用医保卡购买药品，累计费用1.2万元。智能监控系统发现其购买记录中包含大量维生素、蛋白粉（非医保目录）及重复购买的降压药（超出6个月用量）。经调查，张某实际将医保卡借给其儿媳李某（无医保）使用，李某用卡购买保健品和为家人代买药品。问题：（1）张某的行为是否构成医保欺诈？说明理由。（2）根据2025年政策，应如何处理张某和李某？答案：（1）构成医保欺诈。理由：张某将本人医保卡转借他人使用，导致非参保人（李某）使用医保基金购买非医保目录药品和超量药品，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定的“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使