肺部复张临床护理操作规范指南

肺部复张临床护理操作规范指南一、概述肺部复张是临床针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张等疾病导致的肺泡塌陷，通过特定的呼吸机设置或手法操作，逐步增加跨肺压，促进塌陷肺泡重新开放，改善氧合与肺顺应性的重要干预措施。其核心目标在于恢复肺容积，优化气体交换，减少肺内分流，为后续治疗创造有利条件。临床护理在肺部复张的实施、监测与并发症预防中扮演着至关重要的角色，规范的操作与精细化管理是确保治疗安全有效的前提。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、严谨且具有实操性的肺部复张护理规范。二、操作前准备（一）评估患者1.病情评估：详细了解患者病史、诊断、当前生命体征（尤其是呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压）、动脉血气分析结果（重点关注氧分压、二氧化碳分压、酸碱平衡状态）、胸部影像学资料（明确肺不张或实变区域及程度）。2.呼吸功能评估：评估患者呼吸形态、呼吸做功、有无呼吸困难、发绀等症状。观察呼吸机参数（潮气量、气道压力、PEEP、FiO2）及波形，判断肺顺应性变化。3.意识状态与合作度评估：评估患者意识状态，对于清醒患者，评估其对操作的理解程度及配合能力，必要时给予镇静镇痛，确保复张过程平稳。4.禁忌症评估：严格筛查禁忌症，如未经处理的张力性气胸、活动性大咯血、严重颅内高压、急性心肌梗死、失血性休克未纠正等情况，应避免或谨慎实施。（二）物品准备1.呼吸机及附件：确保呼吸机性能良好，模式功能正常。备好适合患者的气管插管/气管切开套管、呼吸机管路、湿化器（含灭菌蒸馏水）、过滤器。2.监测设备：多功能监护仪（持续监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率），有条件者准备呼气末二氧化碳监测模块、有创动脉压监测装置、中心静脉压监测装置及脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）等血流动力学监测设备。3.药品准备：根据医嘱备好镇静剂、镇痛剂、肌松剂（必要时）、血管活性药物、抢救药品（如肾上腺素、阿托品等）及吸痰用生理盐水。4.其他用物：吸痰管、听诊器、简易呼吸器、抢救车、记录本。（三）环境与患者准备1.环境准备：调节病室温度与湿度至适宜范围，保持环境安静、整洁，减少不必要的人员走动，确保操作空间充足。2.患者准备：*协助患者取适当体位，通常为平卧位或仰卧位，头稍后仰，保持气道通畅。若患者病情允许，可适当抬高床头，但需注意对血流动力学及肺复张效果的潜在影响。*妥善固定气管插管/气管切开套管，检查气囊压力，确保有效封闭气道且避免压力过高损伤气道黏膜。*清除患者口鼻腔及气道分泌物，确保气道通畅，避免复张过程中分泌物堵塞气道或导致感染扩散。*向意识清醒的患者简要解释操作目的、过程及可能出现的不适，争取其配合，减轻其紧张焦虑情绪。三、操作流程与核心要点（一）初始设置与参数调整1.呼吸机模式选择：临床常用压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）模式实施肺复张。PCV模式能更好地控制气道压力，减少气压伤风险，更为常用。2.基础参数设定：在开始复张前，记录当前呼吸机参数及患者生命体征、血氧饱和度作为基线。根据患者体重和病情，设置合适的潮气量（若为VCV）或吸气压力（若为PCV），初始FiO2可提高至1.0，以确保复张过程中充分的氧供，复张后再逐步下调。（二）复张策略的实施目前临床常用的肺复张策略包括PEEP递增法、压力控制法（如叹气法）、持续气道正压法（CPAP）等。护理人员应熟悉本科室常用的复张方法，并严格遵医嘱执行。1.PEEP递增法（逐步提高PEEP法）：*操作步骤：在维持吸气压力不变的情况下，每次以2-5cmH2O的幅度逐步增加PEEP水平，每级PEEP维持30-60秒或2-4个呼吸周期，直至达到预设的最高PEEP水平（通常可达20-30cmH2O，具体数值需个体化调整）。*核心观察：密切观察患者对每级PEEP变化的耐受性，包括血压、心率、血氧饱和度及呼吸力学参数的变化。若出现明显的血流动力学不稳定（如血压显著下降、心律失常）或氧饱和度不升反降，应暂停或终止复张。*PEEP递减与最佳PEEP选择：达到最高PEEP并维持预设时间后，再逐步降低PEEP水平，每次降低2-5cmH2O，同样每级维持一定时间，监测氧合及顺应性变化，选择氧合改善且血流动力学可耐受的最佳PEEP水平。2.压力控制法（如叹气法/Sigh）：*操作步骤：在常规通气基础上，短暂（通常1-2分钟）将吸气压力提高至较高水平（如高于常规吸气压力10-15cmH2O或达到预设平台压），或设置较高的PEEP水平进行数次叹气样通气。*核心观察：此方法操作相对简单，但压力和时间控制至关重要，需避免压力过高或持续时间过长。3.手法复张（Bagging法，较少单独使用）：*操作步骤：暂时脱离呼吸机，使用简易呼吸器连接患者气道，操作者双手挤压呼吸囊，给予较高的吸气压力（通常30-40cmH2O）并维持一定时间（30-60秒）。*注意事项：此法压力不易精确控制，易导致肺泡过度膨胀和循环抑制，目前已较少作为主要复张手段，更多用于转运或呼吸机故障时的临时处理，需由经验丰富的医护人员操作。（三）复张过程中的监测与评估1.生命体征监测：持续监测并记录心率、血压（有创动脉压更精确）、呼吸频率、血氧饱和度。每5-15分钟记录一次，或根据病情变化随时记录。若出现收缩压下降超过基础值的20%或绝对值低于90mmHg、心率显著增快或减慢、心律失常、血氧饱和度持续低于88-90%（根据患者基础情况设定），应及时报告医生，考虑暂停或终止复张。2.呼吸力学监测：密切观察气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）、气道阻力（Raw）、肺顺应性（Cstat）的变化。复张有效时，肺顺应性应有所改善，气道压力可能因肺容积增加而有一定上升，但过度复张或气道阻塞时，压力会异常升高。3.氧合监测：持续监测SpO2，并在复张前后及过程中根据医嘱抽取动脉血进行血气分析，评估PaO2、PaCO2、pH值的变化，是判断复张效果的金标准。4.临床表现观察：观察患者胸廓起伏是否对称、呼吸动度是否增强、皮肤黏膜发绀是否改善、意识状态变化。听诊双肺呼吸音，复张成功后塌陷区域呼吸音应增强。5.血流动力学监测：若条件允许，监测中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、每搏输出量变异度（SVV）等，评估循环功能对肺复张的耐受性。PEEP过高可能导致回心血量减少，心输出量下降。（四）复张后的管理与参数调整1.PEEP的选择与维持：复张结束后，应选择能维持最佳氧合和肺顺应性的最低PEEP水平，即“最佳PEEP”。避免PEEP过高导致循环抑制或气压伤，也避免PEEP过低导致肺泡再次塌陷。2.呼吸机参数调整：根据复张效果和血气分析结果，逐步下调FiO2至安全水平（如≤0.6），调整潮气量或吸气压力，维持适当的分钟通气量，避免气道平台压过高（通常建议控制在30-35cmH2O以下）。3.继续监测：复张后仍需持续密切监测患者生命体征、呼吸功能、氧合状态及血流动力学至少1-2小时，直至病情稳定。4.气道管理：加强气道湿化和吸痰，保持气道通畅。吸痰时动作应轻柔、迅速，避免吸痰过程中肺泡再次塌陷。吸痰前后可给予100%氧气吸入数分钟，防止低氧血症。四、并发症的识别与处理（一）气压伤/容积伤1.表现：突发胸痛、呼吸困难加重、烦躁不安、血压下降、SpO2骤降，听诊患侧呼吸音减弱或消失，胸部X线可见气胸征象，严重者可出现皮下气肿、纵隔气肿、心包积气。2.处理：立即报告医生，停止复张操作，降低气道压力。若确诊气胸，需立即配合医生行胸腔闭式引流术。密切观察引流情况及患者生命体征变化。（二）循环抑制1.表现：血压下降（收缩压较基础值下降>20%或绝对值<90mmHg）、心率增快或减慢、心律失常、尿量减少、意识模糊。2.处理：立即降低PEEP水平或暂停复张，适当补充血容量，遵医嘱应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压。抬高下肢以增加回心血量。若循环难以维持，应终止肺复张。（三）氧中毒1.表现：长时间高浓度吸氧（FiO2>0.6持续24-48小时以上）可能导致氧自由基损伤，表现为肺顺应性下降、氧合恶化、肺间质纤维化等。2.预防与处理：复张过程中FiO2可暂时提高至1.0，但复张后应尽快下调至0.6以下。遵医嘱应用抗氧化剂或肺保护药物。（四）心律失常1.表现：常见窦性心动过速、房性或室性早搏，严重者可出现室性心动过速、心室颤动。2.处理：立即停止复张操作，查明原因（如缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、PEEP过高）。纠正诱因，给予吸氧，遵医嘱应用抗心律失常药物，必要时行电复律。（五）感染扩散1.表现：对于肺部感染性疾病患者，肺复张可能导致感染病灶扩散，表现为发热、白细胞升高、痰液性质改变、胸片示炎症浸润范围扩大。2.预防与处理：复张前应尽量清除气道分泌物，严格无菌操作。若怀疑感染扩散，遵医嘱加强抗感染治疗，密切监测体温及感染指标。五、效果评价1.氧合改善：SpO2及PaO2升高，PaO2/FiO2比值较复张前显著提高（通常认为改善≥20%或绝对值≥100mmHg有临床意义）。2.肺顺应性提高：静态肺顺应性（Cstat=潮气量/（平台压-PEEP））较前改善。3.呼吸力学改善：气道阻力降低，潮气量增加（在容量控制模式下）或气道压力降低（在压力控制模式下）。4.影像学改善：胸部X线或CT显示原先塌陷的肺组织复张，实变影或不张影减少。5.临床症状改善：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀缓解，意识状态改善。六、护理要点与注意事项1.个体化原则：肺复张并非适用于所有患者，应严格掌握适应症和禁忌症。复张策略、压力水平、持续时间均需根据患者具体情况个体化制定和调整。2.团队协作：肺复张操作风险较高，需在医生指导下，由经验丰富的护士和呼吸治疗师共同协作完成。操作前应明确分工，做好应急预案。3.动态评估与记录：全程密切观察患者反应，详细记录复张前、中、后的各项参数（呼吸机参数、生命体征、SpO2、血气分析结果、呼吸音变化等），及时发现问题并报告处理。4.预防肺泡再塌陷：复张成功后，选择合适的PEEP水平并维持稳定，避免频繁吸痰或断开呼吸机，吸痰前后注意给予适当氧疗和肺保护。5.镇静镇痛管理：对于不耐受或躁动的患者，应遵医嘱合理使用镇静镇痛药物，必要时使用肌松剂，以保证患者安静，避免人机对抗，确保复张效果。但需注意评估镇静深度，避免过度镇静导致呼吸抑制或循环不稳定。6.感染控制：严格执行无菌技术操作，加强手卫生，定期更换呼吸机管路和湿化器，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。7.健康教育：对于意识清醒的患者，操作前的解释和心理支持至关重