2025中国糖尿病肾脏病防治指南

2025中国糖尿病肾脏病防治指南引言糖尿病肾脏病（DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，其发病率在我国持续走高，已成为导致慢性肾脏病（CKD）乃至终末期肾病（ESRD）的首要原因，给患者家庭及社会医疗体系带来沉重负担。近年来，随着对DKD发病机制认识的不断深入以及循证医学证据的日益丰富，临床防治策略亦在持续优化。本指南旨在结合我国DKD防治现状与最新研究进展，为临床医师提供一套科学、规范且具可操作性的诊疗依据，以期实现DKD的早期识别、有效干预、延缓进展，改善患者生存质量，减轻社会疾病负担。本指南的制定基于当前可获得的最佳证据，并充分考虑了医疗实践的可行性与患者的个体差异。一、定义与流行病学1.1定义糖尿病肾脏病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可伴有高血压、水肿等临床表现，晚期可进展至终末期肾病。其病理特征性改变为肾小球系膜区增宽、肾小球基底膜增厚，以及肾小球硬化、肾小管间质纤维化等。1.2流行病学随着我国糖尿病患病率的显著攀升，DKD的患患者数亦同步增长。目前，DKD已成为我国CKD人群的主要构成部分，并在ESRD病因中占据重要地位。2型糖尿病（T2DM）患者是DKD的主要受累人群，1型糖尿病（T1DM）患者亦有较高的DKD发生风险。DKD的发生与糖尿病病程、血糖控制水平、血压管理状况及遗传易感性等多种因素密切相关。其高发病率、高致残率及高医疗成本的特点，使得DKD的防治成为我国慢性疾病管理领域的严峻挑战。二、危险因素识别与评估DKD的发生发展是遗传因素与环境因素共同作用的结果。全面识别可控与不可控危险因素，并进行科学评估，是制定个体化防治策略的基础。2.1主要危险因素1.高血糖：长期血糖控制不佳是DKD发生的始动因素和核心驱动因素，糖化血红蛋白（HbA1c）水平与DKD风险显著相关。2.高血压：既是DKD的危险因素，也是其常见并发症，血压升高可加速肾功能恶化。3.血脂异常：尤其是高胆固醇血症和高甘油三酯血症，可通过多种机制参与肾脏损伤。4.蛋白尿：微量白蛋白尿是DKD早期的重要标志，大量蛋白尿则提示肾脏损伤已进入较晚期阶段，并进一步加重肾损害。5.肾功能下降：估算肾小球滤过率（eGFR）降低本身即是DKD进展的危险因素。6.遗传与种族因素：家族史是DKD的独立危险因素，不同种族间DKD发病率存在差异。7.不良生活方式：吸烟、过量饮酒、高盐饮食、肥胖（尤其是中心性肥胖）、缺乏运动等均是DKD的重要危险因素。8.合并症与并发症：如心血管疾病、肥胖、代谢综合征等，可相互影响，加剧DKD进展。9.药物因素：长期不合理使用肾毒性药物可能加速肾功能损害。2.2风险评估对糖尿病患者应定期进行DKD风险评估，包括详细询问病史（糖尿病病程、家族史、用药史等）、体格检查（血压、体重指数等）及实验室检查（尿白蛋白/肌酐比值、eGFR、血糖、血脂等）。基于上述指标，可将患者分为低、中、高风险人群，对于高风险人群应加强监测和干预力度。三、早期筛查与诊断要点DKD的早期阶段往往缺乏明显的临床症状，因此，定期筛查对于早期发现、早期诊断至关重要，是改善预后的关键。3.1筛查对象与频率1型糖尿病（T1DM）患者：通常在糖尿病诊断后5年开始进行首次DKD筛查。2型糖尿病（T2DM）患者：应在确诊糖尿病时立即进行首次DKD筛查。筛查频率：对于无DKD者，每年至少筛查一次；对于已有微量白蛋白尿者，应每半年至一年筛查一次；对于已确诊DKD者，需根据病情严重程度增加监测频率。3.2筛查与诊断指标1.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：是目前首选的筛查和诊断微量白蛋白尿的方法，具有敏感、方便、准确的特点。建议采用随机尿标本检测UACR，若结果异常，应在3个月内重复检测，至少2次异常方可诊断。2.估算肾小球滤过率（eGFR）：推荐使用基于血肌酐的慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式或肾脏病饮食改良（MDRD）公式计算eGFR，用于评估肾小球滤过功能。3.其他：如尿常规检查可发现显性蛋白尿、血尿等。3.3诊断标准DKD的诊断主要依据糖尿病病史、持续性白蛋白尿（UACR≥30mg/g）和/或eGFR下降（<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），并排除其他原因引起的肾脏损害。对于糖尿病患者出现以下情况时，应考虑非糖尿病性肾脏疾病的可能，建议转诊至肾内科进一步评估，必要时行肾活检明确诊断：无糖尿病视网膜病变。短期内蛋白尿明显增加或出现肾病综合征。肾功能快速恶化。存在活动性尿沉渣异常（如大量红细胞、白细胞、管型）。eGFR很低或迅速下降，但无明显蛋白尿。有其他系统性疾病的症状或体征。四、综合防治策略DKD的防治应采取综合管理措施，包括生活方式干预、血糖控制、血压管理、血脂调节、蛋白尿控制、肾功能保护以及并发症防治等多个方面，目标是延缓肾功能进展，减少心血管事件发生，提高患者生活质量，降低死亡率。4.1生活方式干预生活方式干预是DKD防治的基础，应贯穿于疾病全程。饮食管理：*蛋白质摄入：对于早期DKD患者，无需严格限制蛋白质摄入，但应避免高蛋白饮食；对于已有肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）的患者，推荐优质低蛋白饮食，并注意补充复方α-酮酸。*盐摄入：严格限制钠盐摄入，推荐每日食盐摄入量控制在5g以内，以有助于控制血压和减少蛋白尿。*总热量与营养均衡：保证充足的热量供应，维持理想体重，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例，增加膳食纤维摄入，避免营养不良。*戒烟限酒：吸烟是DKD进展的独立危险因素，应强烈建议并帮助患者戒烟；限制酒精摄入。规律运动：鼓励患者进行适度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），每周至少150分钟中等强度有氧运动，有助于改善血糖、血压、血脂和体重。运动强度和方式应个体化，并避免剧烈运动。控制体重：对于超重和肥胖患者，应通过合理饮食和运动减轻体重，目标是将体重指数（BMI）控制在正常范围。4.2血糖控制良好的血糖控制是预防DKD发生和延缓其进展的关键。控制目标：应根据患者年龄、病程、并发症情况、预期寿命等因素个体化制定血糖控制目标。一般而言，对于大多数非妊娠成年T2DM患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值应<7%；对于高龄、有严重低血糖史、预期寿命较短或合并严重并发症者，可适当放宽目标值。降糖药物选择：在选择降糖药物时，应充分考虑其肾脏安全性及对DKD的影响。对于合并DKD的患者，优先考虑具有肾脏保护证据的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。二甲双胍仍是DKD早期的一线用药，但在eGFR明显下降时需谨慎使用或减量。胰岛素在DKD晚期常为必要选择。应避免使用经肾脏排泄且有明确肾毒性的降糖药物。4.3血压管理严格控制血压可显著延缓DKD进展，降低心血管事件风险。控制目标：对于UACR<30mg/g的糖尿病患者，血压目标一般<140/90mmHg；对于UACR≥30mg/g（尤其是≥300mg/g）的患者，血压目标应更严格，通常建议<130/80mmHg。对于老年患者或存在严重合并症者，目标值可适当放宽。降压药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物是DKD患者（尤其是伴蛋白尿者）降压治疗的首选药物，它们不仅能有效降低血压，还具有减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。SGLT2i也具有一定的降压作用，并可与ACEI/ARB联用。其他降压药物如利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂等可作为联合用药或在特定情况下使用。用药过程中需注意监测肾功能和血钾变化。4.4血脂管理纠正血脂异常可降低DKD患者心血管疾病风险，可能对肾脏也具有一定保护作用。控制目标：以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要目标。对于DKD患者，尤其是合并心血管疾病或具有高危心血管风险者，LDL-C目标值应<1.8mmol/L；对于中危患者，LDL-C目标值应<2.6mmol/L。治疗药物：他汀类药物是血脂异常管理的一线用药。对于他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或不能耐受他汀类药物者，可考虑联合使用其他调脂药物。用药期间注意监测肝功能和肌酶。4.5蛋白尿的控制减少蛋白尿是DKD治疗的重要目标。除了严格控制血糖、血压外，ACEI或ARB类药物是减少蛋白尿的核心药物，即使在血压正常的DKD患者中，若存在蛋白尿，也可考虑使用（需评估风险获益）。SGLT2i在降血糖的同时，也具有明确的减少蛋白尿和肾脏保护作用。4.6肾功能不全进展的延缓除上述措施外，还应注意避免或慎用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、某些抗生素等），积极防治感染，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。对于贫血、骨矿物质代谢异常等并发症，应及时诊断和治疗。4.7终末期肾病（ESRD）的替代治疗准备对于已进展至ESRD的DKD患者，应适时启动肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。治疗方式的选择应根据患者具体情况、医疗条件及个人意愿综合决定，并提前做好准备工作，如动静脉内瘘的建立等。4.8多学科协作管理DKD的管理涉及内分泌科、肾内科、心血管科、营养科、眼科等多个学科，建立多学科协作团队（MDT），对患者进行综合评估和全程管理，是优化治疗效果、改善预后的重要保障。五、慢性并发症与合并症的管理DKD患者常合并多种慢性并发症和合并症，如糖尿病视网膜病变、心血管疾病、周围神经病变、贫血、骨矿物质代谢异常、感染等，这些疾病相互影响，共同加剧患者的不良预后。因此，在积极治疗DKD的同时，应重视对这些并发症和合并症的筛查、诊断与综合管理。例如，定期进行眼底检查以早期发现和治疗糖尿病视网膜病变；加强心血管风险评估与管理，降低心脑血管事件发生率；定期监测血红蛋白、血清铁、甲状旁腺激素、钙、磷等指标，及时纠正贫血和骨矿物质代谢紊乱；注意预防感染，尤其是呼吸道和泌尿道感染。六、患者教育与自我管理患者是疾病管理的主体，良好的患者教育和有效的自我管理是DKD长期治疗成功的关键。应通过多种形式向患者及其家属普及DKD的基本知识、危险因素、早期筛查的重要性、生活方式干预要点、药物治疗的注意事项（用法、剂量、副作用监测）、血糖血压自我监测方法、定期复查的必要性以及如何识别病情加重的警示信号等。鼓励患者积极参与疾病管理，提高治疗依从性，改善生活质量。七、展望与总结DKD的防治是一项长期而艰巨的任务。随着医学科学的不断进步，对DKD发病机制的认识将更加深入，新的诊断标志物和治疗靶点将不断涌现，如新型生物标志物的研发、干细胞治疗、基因治疗