医院护理文书填写规范

医院护理文书填写规范引言护理文书是医院医疗文件的重要组成部分，它不仅是护理人员在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实及病情变化的客观记录，也是医疗质量、护理水平的直接体现，更是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要依据。因此，规范、准确、及时、完整地填写护理文书，是每一位护理人员必须恪守的基本职责和专业素养要求。本规范旨在为医院护理人员提供清晰、实用的指导，以期进一步提升护理文书质量，保障医疗安全，确保护理工作的连续性与有效性。一、护理文书填写的基本原则护理文书的填写应始终遵循以下核心原则，这些原则是确保文书质量的基石：（一）真实性原则真实性是护理文书的生命。记录内容必须完全基于患者的客观实际情况，实事求是，杜绝任何虚构、夸大或缩小。护理人员应亲力亲为，仔细观察，准确记录所执行的每一项护理操作、患者的主诉、体征变化以及各项检查结果。严禁凭空捏造、抄袭或篡改记录。（二）准确性原则记录的数据、时间、药物名称、剂量、用法、患者信息等必须准确无误。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和法定的计量单位。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“大约”、“可能”、“估计”等，除非确系患者表述或客观情况无法精确量化，并需注明原因。（三）完整性原则护理文书的各项内容应按规定项目逐项填写，避免遗漏。从患者入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、效果评价以及健康教育等，均应得到全面、系统的记录，确保护理过程的可追溯性。（四）及时性原则护理文书应在护理行为发生后立即或尽快完成，做到“谁执行、谁记录、谁负责”。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。不得提前记录尚未发生的护理行为，也不应拖延记录已完成的工作。（五）规范性原则护理文书的书写应符合国家及医院规定的统一格式和要求。字迹清晰、工整，易于辨认，避免使用草书或难以识别的简化字。若为手写，应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；电子病历系统应符合相关规范，确保信息安全与可追溯。标点符号使用正确，语句通顺，语法规范。（六）客观性与主观性分离原则记录应客观描述患者的临床表现、护理措施及观察到的结果，尽量避免掺杂个人主观判断和推测。若需记录患者的主观感受，应加引号注明，如“患者主诉‘头痛剧烈，难以忍受’”。（七）安全性原则护理文书涉及患者隐私，应严格遵守保密制度，妥善保管，防止信息泄露。电子护理文书系统应具备完善的权限管理和操作日志，确保数据安全。二、护理文书填写的核心规范要求（一）书写基本要求1.字迹与清晰度：无论是手写还是电子录入，均需保证内容清晰可辨。手写时，字迹工整，不潦草，不涂改。如遇书写错误，应在错字上划双线（不得涂抹或掩盖），并在其上方或旁边书写正确内容，同时注明修改日期和修改人签名。2.语言文字：使用规范的中文简体字，避免使用方言、俚语或不规范的简称。医学术语应准确、规范。3.数字与计量单位：公历日期采用“年-月-日”格式，时间采用24小时制，如“____08:30”。计量单位应采用国家法定计量单位，如米(m)、千克(kg)、毫升(ml)等。4.签名与盖章：每项记录完成后，执行护士必须签署全名。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指导护士审阅并签名。电子签名应符合相关法律规定。（二）护理记录的通则1.“三查七对”的体现：在执行医嘱、给药、输血等关键环节，护理记录中应间接或直接体现“三查七对”的落实情况，确保患者安全。2.病情观察的重点：记录应突出对患者病情变化、治疗反应、心理状态、并发症先兆等的观察。对于危重症患者，应根据病情变化及时记录，必要时随时记录。3.护理措施的针对性：记录所采取的护理措施应与患者的护理诊断或医嘱相符，具有针对性和个体化特点。措施的执行过程和结果也应详细记录。4.连贯性与逻辑性：护理记录应反映病情发展和护理工作的连续性，前后记录之间应有逻辑联系，避免孤立、零散的记录。5.避免重复与冗余：对于常规性、重复性的护理工作，如每日测量生命体征（无特殊异常时），可按规定在体温单或特定表格中记录，护理记录中无需赘述，但对于异常值及其处理应详细记录。（三）常见护理文书的填写要点1.体温单：准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、出入量、大便次数、手术（分娩）日期、各种治疗开始与停止时间等。楣栏项目应填写完整、准确。2.医嘱执行单：严格按照医嘱内容执行并记录，注明执行时间和执行者签名。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，确认无误后方可执行。3.护理计划单：根据患者入院评估情况，制定个性化的护理计划，包括护理诊断、护理目标、护理措施和评价。护理计划应动态调整，并记录调整依据。4.护理记录单（一般患者、危重患者）：*一般患者：记录患者的主诉、病情变化、重要检查结果、治疗护理措施及效果、饮食、睡眠、心理状态等。*危重患者：应根据病情变化随时记录，内容包括生命体征、意识状态、瞳孔、出入量、用药情况、特殊治疗（如呼吸机辅助呼吸、血液净化等）的参数及患者反应、抢救经过等。记录时间应具体到分钟。5.手术护理记录单：记录术前准备、术中配合、术后患者交接情况，包括核对患者信息、手术名称、手术部位、麻醉方式、术中用药、输血、输液、尿量、皮肤情况等。6.出入液量记录单：对于需要严格监测出入量的患者，应准确记录每一项摄入（如饮食、饮水、输液、输血等）和排出量（如尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量等），每日总结，并记录于体温单相应栏目。三、特殊情况的处理与记录1.患者拒绝治疗或护理：应耐心解释，了解原因，并记录患者的意愿、拒绝的理由、已采取的沟通措施及报告医师的情况，必要时请患者或家属签字确认。2.病情突变与抢救：立即通知医师，并配合抢救。抢救记录应详细、准确、及时，包括抢救时间、地点、参加人员、抢救措施、用药、患者生命体征变化及抢救结果。如为口头医嘱，执行前需复述确认，抢救结束后及时补记医嘱及抢救记录。3.护理不良事件：发生护理不良事件（如跌倒、坠床、给药错误等），应立即报告并积极处理，同时按照医院规定及时、准确、完整地填写不良事件报告表，详细记录事件经过、原因分析、处理措施及结果。4.与患者或家属的重要沟通：对于病情告知、治疗方案选择、风险提示等重要沟通内容，应在记录中体现沟通的时间、对象、内容、患者/家属的反应及达成的共识，必要时可进行录音录像或请家属签字确认。四、质量管理与持续改进1.加强培训与考核：医院及科室应定期组织护理文书书写规范的培训与学习，定期进行考核，确保每一位护理人员熟练掌握。2.建立健全质控体系：实行护士长每日抽查、科室质控小组定期检查、医院护理部不定期抽查的三级质控体系，对发现的问题及时反馈、分析原因、督促整改。3.典型案例分析：定期组织护理文书质量分析会，对优秀文书进行展示学习，对存在问题的文书进行案例剖析，共同提高文书书写水平。4.鼓励主动上报与非惩罚性文化：鼓励护理人员主动上报文书书写中发现的问题和潜在风险，营造非惩罚性的质量改进文化，重点分析系统原因，而非个人过失。结语