深静脉血栓形成的预防2026

深静脉血栓形成的预防2026深静脉血栓形成（DVT）是急性缺血性卒中（AIS）所致行动障碍的潜在致命性并发症，可引发循环淤滞、静脉功能不全、慢性疼痛或肺栓塞（PE，即外周静脉血栓迁移至肺循环时）。作为降低行动障碍并发症综合干预策略的重要组成部分，减少DVT风险是急性卒中管理的核心目标之一。基于一项大规模、设计严谨的临床试验（CLOTS31），推荐应用间歇充气加压装置（IPCs）以减轻肢体静脉淤滞，进而降低AIS患者的DVT发生风险。对于AIS患者，预防性应用化学抗凝药物（低分子量肝素或普通肝素）的疗效尚未明确，其在提高总体生存率方面的作用亦缺乏充分证据支持。然而，针对普通住院内科患者的研究文献显示，与未实施药物预防相比，药物预防可有效降低DVT发生率。由于该问题在临床实践及研究者层面存在认知分歧，可能导致针对AIS患者的进一步研究设计复杂化。在选定接受药物预防的患者中，目前尚无证据表明低分子量肝素（LMWH）与普通肝素（UFH）的疗效存在优劣差异。此外，多项临床试验已证实弹力加压袜用于DVT预防可导致皮肤破损、溃疡等不良事件，因此应避免使用。推荐相关性支持文献CLOTS-3试验为2008至2012年在英国开展的多中心、随机、对照临床试验。本研究旨在明确间歇充气加压装置（IPCs）对降低急性脑卒中（含缺血性或出血性脑卒中）患者深静脉血栓形成（DVT）风险的有效性。研究纳入标准为：急性脑卒中后行动障碍（定义为无法独立如厕），且于症状发作后0-3天内入组的患者。干预组采用临床常用设备实施IPCs治疗，对照组则不给予IPCs干预。研究主要终点为以下两类事件的复合终点：1）入组后30天内通过筛查超声检出的近端DVT；2）入组后30天内发生的任何症状性DVT。共纳入患者2876例，其中80%以上为急性缺血性卒中（AIS）患者，中位年龄76岁。干预组主要终点事件发生率为8.5%，对照组为12.1%，风险差为-3.6（95%置信区间：-1.4至-5.8）。治疗期间，干预组死亡率为11%，对照组为13%（P=0.057）；此外，干预组皮肤破损发生率显著高于对照组（3%vs.1%，P=0.002）。一项纳入所有住院内科患者（含急性脑卒中患者及其他内科疾病患者）的系统综述与荟萃分析进一步指出：药物预防深静脉血栓形成（DVT）可降低肺栓塞（PE）的发生风险（比值比OR=0.70，95%置信区间CI：0.56–0.87），但在降低全因死亡率方面无显著获益（风险比RR=0.93，95%CI：0.86–1.00）；同时，药物预防会增加任意出血事件（RR=1.28，95%CI：1.05–1.56）及严重出血事件的发生风险（OR=1.61，95%CI：1.23–2.10）。综上，药物预防DVT未显示出净获益。一项纳入14项临床试验的系统综述与荟萃分析，针对急性缺血性卒中（AIS）患者药物预防深静脉血栓形成（DVT）的应用（涉及普通肝素、低分子量肝素及其他肝素类似物）展开研究。结果显示：常规使用预防剂量抗凝剂（肝素、低分子量肝素或其他肝素类似物）未降低全因死亡风险或改善整体残疾程度；虽可降低症状性肺栓塞（PE，比值比OR=0.69，95%置信区间CI：0.49–0.98）与DVT（OR=0.21，95%CI：0.15–0.29）等中间终点事件的发生风险，但同时会显著增加颅内出血（ICH，OR=1.68，95%CI：1.11–2.55）及颅外出血（OR=1.65，95%CI：1.00–2.72）的发生风险。Certoparin预防血栓栓塞事件（PROTECT）试验共纳入发病24小时内的急性缺血性卒中（AIS）患者4545例，参与者被随机分配至certoparin组或普通肝素（UFH）组。研究主要终点为近端深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）或静脉血栓栓塞（VTE）相关死亡的复合结局。结果显示，certoparin组主要终点事件发生率为7.0%，UFH组为9.7%（P=0.0011），达到预设的certoparin非劣于UFH的界值；两组主要出血发生率无显著差异。低分子量肝素依诺肝素预防AIS后VTE（PREVAIL）试验纳入1762例AIS患者，入组条件为筛查时存在活动障碍且症状发作48小时内可入组。参与者被随机分配至每日皮下注射依诺肝素40mg组或每日两次皮下注射UFH组，主要终点为DVT或PE的复合结局。依诺肝素组主要终点发生率为10%，UFH组为18%（P=0.0001）；但依诺肝素组颅外出血发生率为1%，UFH组为0%。一项纳入9项试验（共3137例参与者）的系统综述与荟萃分析显示，与UFH相比，依诺肝素可降低DVT发生率，但在PE、症状性颅内出血（sICH）或死亡率方面无显著差异。综上，现有文献提示：与UFH相比，低分子量肝素（LMWH）可能与DVT发生率小幅但显著降低相关，但同时伴随颅外出血风险增加，且在死亡率或整体残疾程度方面未显示明确净获益。一项纳入98例急性卒中（缺血性或出血性）患者的小型临床试验显示，受试者在研究筛查时均存在活动障碍，其中65例被随机分配至“常规护理+分级加压袜（GPCs）”组，32例被随机分配至“单纯常规护理”组。结果显示：GPCs组65例患者中7例（10.8%）发生深静脉血栓形成（DVT），单纯常规护理组32例患者中7例（21.9%）发生DVT，两组比值比（OR）为0.43（95%置信区间[CI]：0.14–1.36）。CLOTS1试验共纳入2518例急性卒中（缺血性或出血性）患者，入组条件为症状发作1周内可入组。受试者被随机分配至“大腿长度GPCs干预组”或“避免使用大腿长度GPCs组”，主要终点为腘静脉或股静脉DVT。结果显示：GPCs干预组主要终点发生率为10%，单纯常规护理组为10.5%；但GPCs干预组皮肤破损、溃疡、水疱及坏死的发生率（5%）显著高于单纯常规护理组（1%）。CLOTS2试验纳入3114例急性卒中（缺血性或出血性）患者，受试者被随机分配至“大腿长度GPCs组”或“膝下长度GPCs组”，主要终点为腘静脉或股静脉DVT。结果显示：大腿长度GPCs组主要终点发生率为6.3%，膝下长度GPCs组为8.8%；但大腿长度GPCs组皮肤并发症发生率（3.9%）略高于膝下长度GPCs组（2.9%）。知识空白和未来研究方向设计效能充分的试验以明确“药物性DVT预防vs无预防”在死亡率及整体残疾程度方面的疗效，可行性极富挑战。然而，该问题可通过以下方式开展研究：一是采用高度务实的试验设计并嵌入卒中质量保障登记系统；二是利用新型电子病历关联数据集。此类数据集不仅有望生成足够样本量，还可通过捕获丰富数据校正患者个体及研究中心层面的混杂因素。对于急性缺血性卒中（AIS）患者，可能存在特定亚组人群更适合使用低分子量肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）。风险预测工具的开发（通过量化LMWH在VTE预防中的潜在获益与出血风险增加的潜在危害），有望实现该治疗决策的患者个体化精准制定。目前，普通肝素（UFH）的最优给药方案（每日3次vs每日2次）尚未明确。两组间的效应差异可能