AIH特殊人群治疗及管理策略2026

AIH特殊人群治疗及管理策略2026自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis，AIH）是由异常免疫反应攻击肝细胞引发的慢性进行性肝脏炎症性疾病。尽管临床上AIH比较少见，但近期人群研究显示，其发病率与患病率均呈上升趋势，若未及时规范治疗，患者死亡率较高。标准化免疫抑制治疗方案可使多数患者实现生化缓解，然而儿童、孕妇、老年人、急性重症患者等特殊人群的诊疗管理，仍面临诸多独特的临床挑战。“自身免疫性肝病”专栏第64期，首都医科大学附属北京佑安医院刘燕敏教授梳理了欧洲肝病学会（EASL）2025年最新指南、美国肝病研究学会（AASLD）2019年指南以及中华医学会肝病学分会2021年指南（以下简称EASL指南、AASLD指南与中国指南），重点比较上述特殊人群的诊疗推荐意见。本文旨在通过对不同指南的循证整合，为临床实践提供专业、清晰且具有深度的综合参考。PART01儿童和青少年AIH儿童AIH在临床表现、疾病进程和治疗反应上均有其特殊性，常需区别于成人的管理策略。EASL指南对于新诊断的儿童AIH，推荐使用泼尼松（龙）（起始剂量1~2mg/kg/d，最大60mg/d）联合硫唑嘌呤（AZA）作为标准诱导方案，需根据个体情况调整泼尼松（低剂量）至维持剂量2.5~5mg/day，以避免皮质类固醇相关不良反应，包括生长障碍。强调对于在生化指标持续正常后，应尝试将泼尼松减量至最低有效剂量或停药，以AZA单药（通常1~2mg/kg/天）维持。该指南特别指出，与成人不同，布地奈德在儿童中的应用证据有限，且不推荐用于已存在肝硬化的患儿。对于难治性病例，推荐使用第二线和第三线药物，如吗替麦考酚酯（MMF）和钙调磷酸酶抑制剂，并密切监测包括MMF致畸性在内的不良反应。在儿童患者中，建议在确诊AIH时筛查胆管病变，若确诊为自身免疫性肝炎/原发性硬化性胆管炎（AIH/PSC）重叠综合征，则需在治疗方案中增加UDCA。抗LKM1和/或抗LC1相关AIH在儿童中患病率高于成人，占病例的10%，发病年龄更小且更常表现为急性肝衰竭（ALF）。AASLD指南同样将泼尼松联合AZA作为儿童的一线方案，并提供了相似的剂量参考。在儿童患者中，治疗目标是最终实现糖皮质激素停药，并预防糖皮质激素引发的多种长期并发症。对于未合并肝硬化或急性重症AIH的儿童患者，尤其当病情较轻时，可考虑联合使用布地奈德与AZA，因使用泼尼松龙可能加重合并症（如肥胖、抑郁或痤疮），影响患者的依从性，但明确建议避免在肝硬化或急性重症AIH患儿中使用布地奈德。对于治疗反应不佳的儿童，处理建议同EASL指南。中国指南对儿童治疗的基本原则与国际指南一致，推荐糖皮质激素联合AZA。泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过40mg/d）和硫唑嘌呤0.5~1.0mg/kg/d（最大剂量不超过50mg/d）联合治疗方案或泼尼松（龙)单药治疗方案。布地奈德联合AZA可以考虑用于症状轻微或者担心激素不良反应而影响用药依从性的AIH儿童。结合国内外治疗方案，需特别关注长期使用糖皮质激素对儿童生长发育（如身高、骨密度）的潜在影响，也要注意依从性，建议在控制病情的前提下，尽早将激素减至维持量，并加强钙剂和维生素D的补充。另外我国指南推荐儿童激素治疗最大剂量不超过40mg/d，低于欧美60mg/d。PART02孕妇及备孕女性AIH妊娠期AIH的管理核心是在确保母婴安全的前提下，维持母体病情稳定，因为活动性AIH会增加流产、早产和胎儿生长受限的风险。EASL指南推荐在整个妊娠期间，必须继续维持免疫抑制治疗，擅自停药导致疾病活动的风险远大于药物本身风险。在妊娠期首次使用AIH时，应采用标准治疗方案，在药物选择上，泼尼松（龙）和AZA在孕期被认为是相对安全的，可以继续使用。MMF已被证实具有致畸作用，计划怀孕的女性应在受孕前至少3个月停药，在妊娠期是禁忌使用的。对于合并肝硬化的孕妇，指南建议在孕中期进行内镜筛查食管胃底静脉曲张。AASLD指南的推荐与EASL高度一致。在妊娠期间及产后应持续使用糖皮质激素和/或AZA的维持剂量，该指南还给出了明确的孕前规划指导：女性患者应力争在计划怀孕前达到生化缓解并维持至少1年。妊娠期间禁用MMF。关于产后管理，AASLD提示患者产后是疾病复发的高危时期，AIH患者应在产后6个月内需密切监测，以便早期发现病情复发。中国指南综合了国内外证据，其核心建议与上述国际指南趋同。在AIH患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙）（5~10mg/d）和（或）硫唑嘌呤（25~50mg/d）维持治疗，而在妊娠期间应避免使用吗替麦考酚酯。分娩后6个月内需注意预防AIH复燃。

综上，各指南均明确在整个妊娠期间，必须继续维持免疫抑制治疗，泼尼松（龙）和AZA在孕期使用被认为是相对安全的；MMF已被证实具有致畸作用，计划怀孕的女性应在受孕前至少3个月停药；产后6个月内为病情复发高危期，需对患者进行密切监测。PART03老年AIH老年AIH患者常合并其他慢性疾病，对药物不良反应更敏感，治疗需更注重平衡疗效与安全性。EASL指南推荐，对老年患者启动治疗应采取更个体化治疗方案，对于无症状轻度炎症活动、且无肝纤维化进展证据老年患者，可考虑暂不启动免疫抑制治疗，采取密切观察的策略。但对具有至少为中等炎症活动度的老年患者应接受标准免疫抑制治疗，鉴于激素可能加重骨质疏松症和/或心血管危险因素的风险，建议缓解后快速减量。AASLD指南和中国指南虽未单独设立老年章节，但其“个体化治疗”原则完全适用于老年人群。它强调对老年患者进行全面的基线评估，包括骨密度、肾功能、血糖和血压，以评估治疗风险。在药物选择上，布地奈德在无肝硬化老年患者中更具优势。PART04急性重症自身免疫性肝炎（AS-AIH）AS-AIH表现为黄疸、国际标准化比值（INR）≥1.5但<2、无肝性脑病且无慢性肝病基础，AS-AIH起病急骤，可快速进展至肝衰竭，病死率高，需要迅速识别和积极干预。EASL指南对AS-AIH患者采取积极治疗策略。对于AS-AIH且无急性肝衰竭（ALF）的患者，推荐早期采用糖皮质激素治疗（泼尼松龙0.5~1mg/kg/d，或等效剂量的静脉注射甲基泼尼松龙）。若治疗3~7天后病情未见改善，应转诊至肝移植中心。对于伴有ALF的AS-AIH患者，因为关于皮质类固醇在这些患者中作用的数据非常有限，且患者预后较差，建议直接评估是否进行肝移植；对于伴有ALF的AS-AIH患者，若给予皮质类固醇治疗，建议严格监测感染情况并密切评估其疗效。AASLD指南推荐治疗方案与EASL类似，AS-AIH患者应接受泼尼松或给予泼尼松龙单药试验性治疗，不推荐布地奈德应用于AS-AIH。推荐泼尼松（龙）单药起始剂量为60mg/天，儿童2mg/kg/d。每12~24小时检测实验室指标，密切评估其疗效；1~2周后实验室指标未改善或临床症状加重，则应评估肝移植（LT）适应证。而AIH合并ALF患者则需直接LT。中国指南推荐AS-AIH治疗与国际指南一致，患者可在排除感染或脓毒血症的基础上进行糖皮质激素（40~60mg/d）试验性治疗，并同期进行肝移植术前评估，注意监测和预防感染特别是肺部感染的发生。在糖皮质激素治疗1~2周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，应考虑停用糖皮质激素治疗，并进行肝移植术；AIH相关急性肝功能衰竭患者应直接进行肝移植评估。国内外指南对AS-AIH的治疗指导意见基本一致：对于无感染、无活动性消化道出血等禁忌证，且未合并ALF的患者，推荐启动糖皮质激素治疗；EASL指南强调，糖皮质激素治疗7天无应答者需考虑肝移植，AASLD指南与我国指南则建议治疗1~2周无应答者评估肝移植指征，临床需结合患者具体病情综合判断。对于具备肝移植条件的患者，需权衡糖皮质激素治疗的获益与潜在风险，即激素治疗可能引发的感染风险，以及可能延误肝移植的风险。PART05肝硬化AIH相关肝硬化患者的治疗重点在于控制炎症、延缓失代偿、筛查并发症。EASL指南主要针对失代偿期肝硬化患者,对于伴有疾病活动征象的AIH相关失代偿期肝硬化患者，应评估是否适合肝移植，糖皮质激素并非治疗的禁忌，对于伴有疾病活动征象（氨基转移酶水平升高和/或mHAI≥4）的AIH相关失代偿期肝硬化患者，应考虑糖皮质激素治疗。受治疗患者的泼尼松（低剂量）中位剂量范围为每日20mg/d至30mg/d。AIH相关失代偿期肝硬化患者尽管存在再代偿的可能性，但该类患者应转诊至移植中心进行肝移植评估。启动激素治疗的决策时需综合考虑移植前及移植后感染性并发症的潜在风险。研究显示，轻度腹水患者中有30%、大量腹水患者中有4%经激素治疗达到生化缓解（定义为氨基转移酶水平恢复正常）；感染性并发症主要为自发性细菌性腹膜炎和肺炎。对于AIH相关肝硬化患者，建议完善上消化道内镜筛查，明确是否存在需要干预的静脉曲张；同时通过肝脏超声检查和甲胎蛋白（AFP）检测，筛查肝细胞癌（HCC）。AASLD指南推荐与EASL一致，布地奈德禁用肝硬化的患者，对活动性AIH合并代偿期肝硬化的患者应用泼尼松（龙）和AZA持续治疗以维持生化缓解。但AZA不用于失代偿肝硬化患者。对于已进入失代偿期（如出现腹水、肝性脑病）的患者若经充分内科治疗仍无法稳定病情，应积极评估肝移植。中国指南推荐AIH相关肝硬化早期失代偿期患者（无肝性脑病、顽固性腹水或细菌性腹膜炎等）可谨慎使用小剂量糖皮质激素（起始剂量为15~20mg/d）口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为5.0~7.5mg/d），严密监测感染的发生。综合各指南意见可知：代偿期肝硬化患者，只要存在肝脏炎症活动，即应及时开展治疗，以减缓门脉高压进展、降低病情失代偿风险；治疗前建议完善胃镜检查，排除短期内发生上消化道出血的可能；布地奈德因在肝硬化患者中首过代谢失效，会导致全身性不良反应增加，且无法保证肝内治疗疗效，故禁用於肝硬化患者；推荐使用泼尼松（龙）联合AZA治疗，治疗期间需更密切地监测患者血常规，警惕AZA引发的骨髓抑制风险，同时密切观察感染迹象。失代偿期肝硬化以腹水为主要并发症的患者，尤其是少量腹水患者，可能从激素治疗中获益；治疗第7天患者的血清总胆红素水平变化，可作为预后预测指标，有助于临床判断是否继续使用糖皮质激素，或更换其他治疗方案。PART06总结通过对EASL（2025）、AASLD（2019）及中国（2021）三部指南的对比分析可见，各指南在AIH特殊人群管理方面的核心共识高度一致：目标为实现并维持患者生化缓解，改善长期预后。对于临床医生而言，可遵循以下整合诊疗路径：首先，