养老机构老人档案制度

PAGE养老机构老人档案制度一、总则（一）目的为了规范养老机构老人档案管理工作，确保档案资料的完整性、准确性和安全性，提高养老服务质量，保障老年人的合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本养老机构内所有入住老人的档案管理工作。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须真实反映老人的实际情况，确保信息准确无误。2.完整性原则：全面收集老人的各类信息，包括基本信息、健康状况、护理需求、生活习惯等，保证档案资料的完整性。3.保密性原则：严格保护老人的隐私，对档案信息进行保密管理，防止信息泄露。4.动态管理原则：根据老人的实际情况变化，及时更新档案内容，确保档案信息的时效性。二、档案内容（一）基本信息1.个人资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、职业、宗教信仰等。2.家庭信息：家庭成员姓名、关系、联系方式、家庭住址等。3.入住信息：入住时间、入住房间号、床位号等。（二）健康状况1.既往病史：包括疾病史、手术史、过敏史等。2.当前健康状况：近期身体检查结果、患有疾病的诊断及治疗情况等。3.用药情况：正在服用的药物名称、剂量、服用方法及用药时间等。（三）护理需求1.自理能力评估：通过日常生活活动能力（ADL）评估，确定老人的自理程度，如完全自理、部分自理、完全不能自理等。2.护理级别：根据自理能力评估结果及老人的特殊护理需求，确定相应的护理级别，如特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等。3.特殊护理要求：如饮食护理、康复护理、心理护理、临终关怀护理等方面的特殊要求。（四）生活习惯1.饮食偏好：喜欢的食物种类、口味、饮食习惯等。2.睡眠习惯：睡眠时间、睡眠质量、睡眠环境要求等。3.兴趣爱好：老人的兴趣爱好，如阅读、绘画、音乐、运动等。（五）心理状况1.心理健康评估：通过专业的心理评估工具，了解老人的心理状态，如是否存在焦虑、抑郁、孤独等情绪问题。2.心理需求：根据心理健康评估结果，了解老人的心理需求，如心理支持、心理咨询、社交活动等。（六）财务信息1.费用来源：如自费、医保、政府补贴、慈善资助等。2.费用缴纳情况：每月或每季度的费用缴纳记录，包括缴费金额、缴费时间等。（七）服务记录1.护理服务记录：包括护理人员的日常护理工作记录，如生活照料、康复护理、病情观察等情况。2.医疗服务记录：医生的诊疗记录、护士的护理记录、康复治疗记录等。3.活动记录：老人参加机构内各类活动的记录，如文化娱乐活动、体育活动、社交活动等。三、档案建立（一）档案收集1.老人入住时，由接待人员负责收集老人的基本信息资料，包括身份证、户口本、医保卡等相关证件复印件，以及老人或家属填写的入住登记表。2.护理人员在老人入住后的一周内，完成对老人健康状况、护理需求、生活习惯等方面的初步评估，并将评估结果记录在档案中。3.医生在老人入住后的两周内，对老人进行全面的身体检查，填写健康状况评估表，并将检查结果及诊断意见记录在档案中。4.财务人员负责收集老人的财务信息，并及时更新档案中的费用缴纳情况。（二）档案整理1.档案管理人员对收集到的各类资料进行分类整理，按照档案内容的不同类别，分别建立文件夹或档案盒，将相关资料放入相应的文件夹或档案盒中。2.对每份资料进行编号，编号应具有唯一性，便于查找和管理。编号可采用数字编码或字母与数字相结合的方式，如“001”、“A001”等。3.建立档案目录，目录应详细列出档案的类别及每份资料的名称、编号、日期等信息，以便快速查阅档案内容。（三）档案录入1.档案管理人员将整理好的档案资料录入电子档案系统，确保电子档案与纸质档案内容一致。2.电子档案系统应具备完善的检索、查询、统计等功能，方便管理人员快速查找和使用档案信息。3.定期对电子档案进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全可靠的介质上，并分别存储在不同的地点。四、档案保管（一）保管方式1.设立专门的档案保管室，档案保管室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保档案资料的安全。2.档案应按照类别、年度、编号等顺序进行排列存放，便于查找和管理。3.对于纸质档案，应使用档案柜或档案架进行存放；对于电子档案，应存储在服务器或专用存储设备上，并进行分类管理。（二）保管期限1.养老机构老人档案的保管期限为自老人离院后不少于[X]年。2.对于涉及法律纠纷或其他特殊情况的档案，应按照相关法律法规的要求进行保管，保管期限根据具体情况确定。（三）档案借阅1.因工作需要查阅档案的人员，应填写档案借阅申请表，注明借阅目的、借阅档案的名称及编号等信息，经部门负责人批准后，方可到档案保管室查阅档案。2.档案借阅人员应在档案保管室工作人员的监督下查阅档案，不得擅自将档案带出保管室或进行涂改、复印、拍照等操作。如需复印档案资料，应经档案管理人员同意，并按照规定进行登记备案。3.档案借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应重新办理借阅手续。借阅人员归还档案时，档案保管室工作人员应认真核对档案资料的完整性和准确性，确认无误后办理归还手续。（四）档案保密1.档案管理人员应严格遵守保密制度，对档案信息进行保密管理，不得向无关人员泄露档案内容。2.在档案管理工作中，涉及老人隐私的信息，如健康状况、心理状况、财务信息等，应严格保密，不得随意传播。3.对违反保密制度的人员，应视情节轻重给予相应的处罚，造成严重后果的，应依法追究其法律责任。五、档案更新（一）定期更新1.护理人员每月应对老人的护理需求、生活习惯等方面进行一次评估，并根据评估结果及时更新档案内容。2.医生每季度应对老人的健康状况进行一次复查，填写健康状况评估表，并将复查结果及治疗建议记录在档案中，同时更新档案中的用药情况等信息。3.档案管理人员每年对档案进行一次全面检查，对档案资料的完整性、准确性进行核对，发现问题及时进行补充或修正。（二）动态更新1.当老人的健康状况、护理需求、生活习惯等方面发生变化时，护理人员、医生等相关人员应及时将变化情况记录在档案中，并通知档案管理人员进行更新。2.老人参加机构内的各类活动后，活动组织人员应将活动情况记录在档案中，包括活动时间、内容、老人参与情况等。3.老人的家庭成员信息发生变化时，老人或家属应及时告知档案管理人员，档案管理人员应及时更新档案中的相关信息。六、档案查阅与使用（一）查阅权限1.养老机构内部工作人员因工作需要查阅老人档案的，应按照档案借阅流程进行申请和审批，经批准后在规定的地点查阅档案。2.外部单位或个人因特殊原因需要查阅老人档案的，应出具单位介绍信或相关证明材料，经养老机构负责人批准后，方可查阅档案。查阅过程中，应在档案管理人员的陪同下进行，不得擅自摘抄、复制档案内容。（二）使用范围1.养老机构内部工作人员查阅和使用档案资料，主要用于为老人提供个性化的服务，如制定护理计划、医疗方案、活动安排等，以及进行服务质量评估、管理决策等工作。2.外部单位或个人查阅和使用档案资料，应严格遵守相关法律法规和保密规定，仅限于与老人权益保障、服务监督等相关的特定用途。未经养老机构同意，不得将档案资料用于其他任何目的。（三）信息共享1.养老机构内部各部门之间应根据工作需要，实现档案信息的共享。如护理部与医疗部之间应共享老人的健康状况和护理需求信息，以便更好地为老人提供服务。2.在与外部单位进行合作时，如需共享老人档案信息，应签订信息共享协议，明确双方的权利和义务，确保信息共享的合法性、安全性和保密性。七、档案销毁（一）销毁条件1.档案保管期限届满，且不再涉及法律纠纷或其他特殊情况的，可按照本制度规定进行销毁。2.档案资料因损坏、变质等原因无法继续保存的，经档案管理人员鉴定后，可进行销毁。（二）销毁程序1.档案管理人员提出档案销毁申请，填写档案销毁申请表，注明拟销毁档案的名称、编号、数量、保管期限等信息，并说明销毁原因。2.申请表经部门负责人审核后，报养老机构负责人批准。3.批准后的档案销毁申请表交档