内分泌科医师质控的年度工作总结汇报

内分泌科医师质控的年度工作总结汇报汇报人:XXXX2026.02.12CONTENTS目录01

年度工作概述02

医疗质量与安全管理03

专科诊疗技术创新与实践04

多学科协作与MDT成效CONTENTS目录05

科研教学与人才培养06

患者管理与服务优化07

团队建设与能力提升08

存在问题与改进措施年度工作概述01核心目标回顾

01提升专科护理质量与安全规范糖尿病、甲状腺疾病等专科护理流程，实现基础护理合格率98.7%，专科护理操作规范率99.2%，严重护理不良事件发生率同比下降40%。

02强化患者健康教育与自我管理能力开展糖尿病自我管理学校等项目，年度培训患者及家属300人次，提升患者对疾病认知度及自我护理能力，提高糖化血红蛋白达标率。

03加强护理团队专业素养与协作能力实施分层级培训计划，涵盖内分泌急症处理、胰岛素泵操作等技能，组织护理技能竞赛及多学科协作演练，提升团队整体专业水平与凝聚力。

04推动护理科研创新与成果转化鼓励护士参与临床研究，发表学术论文，申请省级及以上护理科研课题，将科研成果应用于临床实践，优化护理服务。医疗服务概况与患者收治年度患者收治总体情况

2025年内分泌科共收治患者超1200例，涵盖糖尿病、甲状腺疾病、垂体功能异常等多种专科病种，为患者提供个性化护理方案及全程健康管理指导。专科护理服务覆盖范围

针对糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等，开展血糖监测、胰岛素治疗、甲状腺术后护理、糖尿病足护理、动态血糖监测（CGM）及胰岛素泵管理等全方位专科护理服务。多学科协作模式开展情况

联合营养科、康复科、药剂科等开展跨学科会诊，优化患者治疗路径，提升糖尿病足、妊娠糖尿病等复杂病例的护理效果与安全性。护理技术升级应用

引入动态血糖监测系统与胰岛素泵管理技术，为糖尿病患者提供精准护理支持，有效减少低血糖事件发生率，提升治疗依从性。年度关键数据概览护理质量指标完成情况基础护理合格率98.7%，专科护理操作规范率99.2%，护理文书书写合格率98.5%，均超目标值；患者满意度97.5%，较去年提升2个百分点。安全管理成效数据护理不良事件发生率0.2%，较去年下降0.5%；严重护理差错事故发生率为0；院内感染发生率较去年下降20%，压疮发生次数为0。效率提升数据护理常规流程执行时间缩短20%，患者出入院流程时间缩短15%，护理操作准备时间缩短10%，护理信息化操作时间缩短50%。培训与科研数据全年组织护理技能培训6次，覆盖150人次；护理查房12次，小讲课8次；成功获批1项糖尿病护理质量改善课题，3名护士获市级技能竞赛奖项。医疗质量与安全管理02质控体系建设与运行成效

质控小组构建与职责分工成立科室护理质量控制小组，明确各成员在基础护理、专科护理、文书书写、院感控制等方面的具体职责，每月开展专项检查与交叉互查，确保质控工作全面覆盖。

标准化操作流程落地执行针对胰岛素注射、血糖监测、甲状腺术后护理等高风险环节，制定图文版操作手册并组织全员培训考核，要求执行双人核对制度，全年专科操作规范率达99.2%。

不良事件闭环管理机制建立不良事件上报、根本原因分析、改进措施追踪的闭环管理流程，每月召开案例分析会，采用根本原因分析法追溯问题源头，2025年严重护理不良事件发生率同比下降40%。

质量指标动态监测与改进设定护理质量达标率、患者满意度、不良事件发生率等核心指标，通过电子化系统实时监测数据，每季度生成质量报告并实施PDCA持续改进，全年基础护理合格率达98.7%。核心质量指标完成情况基础与专科护理质量达标2025年基础护理合格率达98.7%，专科护理操作规范率99.2%，均超过院内目标值，严格执行护理核心制度，保障患者基础护理需求与专科护理质量。患者满意度持续提升通过优化护患沟通流程与个性化健康教育，患者对护理服务综合满意度达97.5%，较往年提升，其中服务态度与健康宣教满意度获患者高度认可。不良事件发生率有效控制强化高风险患者标识管理与交接班制度，全年严重护理不良事件发生率0.2%，较去年下降0.5个百分点，未发生非难免压疮及跌倒坠床事件，患者安全得到有效保障。护理人员专业能力稳步增强完成12次专科培训与6次应急演练，护士专科考核通过率100%，新增12名糖尿病专科护士资格证，团队专业技能与应急处置能力显著提升。不良事件管理与风险防控不良事件上报与分析机制建立不良事件上报制度，明确报告流程、时限及责任人，鼓励主动上报。采用根本原因分析法，每月召开不良事件分析会，追溯差错源头并制定改进措施，2025年严重护理不良事件发生率同比下降40%。高危环节标准化操作规范针对胰岛素注射、血糖监测等高风险环节，制定图文版操作手册并组织全员培训，执行双人核对制度。在电子病历中嵌入血糖异常值自动提醒功能及胰岛素剂量计算复核模块，降低人为计算错误风险。患者风险动态评估体系对新入院患者100%实施Morse跌倒评分、Braden压疮风险评估，2025年Morse评分45分患者46人次、Braden评分18分患者10人次，均采取有效干预措施，全年未发生非难免压疮及跌倒坠床事件。应急预案演练与能力提升制定糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等急症应急预案，2025年开展3次应急演练，优化危急值响应机制，从接报到干预平均时间缩短，确保患者安全得到更好保障。感染控制执行情况与效果消毒隔离与手卫生依从性严格执行无菌技术操作原则，加强护理人员手卫生培训与考核，手卫生依从性达100%；医疗废物分类、收集、转运和处置规范，有效防止交叉感染。环境清洁消毒与监测每日对病房环境进行湿式清扫，定期对物体表面、地面、空气进行消毒；治疗室台面每日消毒擦拭，紫外线照射消毒定时执行，每月空气培养结果均达标。重点环节感染风险管控针对胰岛素注射、血糖监测等高风险操作环节，严格执行一人一针一管一带；对糖尿病足等易感人群加强皮肤护理，全年未发生因护理操作导致的院内感染病例。感染控制效果与指标达成通过系列感染控制措施的有效执行，本年度科室院内感染发生率较去年下降20%，达到医院感染控制目标值以下，患者就医安全得到有力保障。专科诊疗技术创新与实践03糖尿病患者综合管理模式优化01分阶段健康教育体系构建设计涵盖饮食指导、足部护理等实操内容的分阶段教育课程，采用一对一辅导结合微信群答疑模式。全年开展“糖友课堂”24场，覆盖患者及家属300余人次，发放健康手册400余份，提升患者自我管理能力。02多学科协作诊疗机制深化联合营养科、康复科开展联合查房，为患者制定个性化护理方案。如为肥胖型糖尿病患者制定“3+2”管理计划（每日3次血糖监测+2次运动指导），助力患者血糖达标。03动态血糖监测技术推广应用推广动态血糖监测（CGM）技术，全年为86例患者佩戴动态血糖仪，通过分析72小时血糖波动图谱协助医生调整治疗方案，其中32例患者因发现“夜间无症状低血糖”调整了胰岛素剂量。04胰岛素泵规范化管理实施修订胰岛素泵规范化操作SOP，从管路安装、基础率设置到故障处理制定详细步骤，开展专项培训6场，医护人员设备操作考核通过率提升至98%，胰岛素泵使用相关并发症发生率从9%降至3%。05慢病随访电子化系统建设协助科室实现随访信息电子化，开发随访提醒系统，系统上线后，患者未按时随访率下降35%。建立内分泌慢性病随访系统，提升随访效率与患者依从性。甲状腺疾病精准诊疗体系完善

甲状腺结节一站式评估流程建立联合超声科、病理科建立“甲状腺结节一站式评估流程”，全年完成甲状腺细针穿刺（FNA）260例，穿刺成功率98.5%，细胞学诊断符合率92%，避免了30%不必要的手术切除。

甲状腺癌术后TSH抑制治疗动态调整针对甲状腺癌术后患者，推行TSH抑制治疗动态调整方案，通过血清甲状腺球蛋白（Tg）监测联合颈部超声，复发预警时间提前2-3个月，30例高危患者实现早期干预。

甲状腺功能异常妊娠全周期管理针对甲状腺功能异常妊娠患者建立“孕前-孕中-产后”全周期管理档案，随访率100%，妊娠不良结局（流产、早产）发生率较2024年下降40%。

甲状腺细针穿刺联合分子检测应用超声科-内分泌科联合开展甲状腺细针穿刺（FNA）310例，其中BRAFV600E基因检测联合应用率达60%，甲状腺癌漏诊率从3%降至1%。骨质疏松症全周期干预策略分层评估与风险筛查体系引入骨转换标志物（BTMs）检测，结合骨密度（DXA）结果制定分层方案，全年治疗骨质疏松患者580例，脆性骨折发生率从18%降至12%。阶梯式药物治疗方案实施“基础补充（钙剂+维生素D）+靶向治疗（双膦酸盐/地舒单抗）”个体化方案，针对不同风险等级患者调整用药，提升治疗精准度。多学科协作防跌倒管理联合康复科制定个性化运动处方，开展“骨质疏松防跌倒”专项培训，患者平衡能力测试（Berg评分）平均提高5分，降低跌倒致骨折风险。全程随访与依从性提升通过“健康管理卡”绑定专属责任医生，微信小程序实时上传骨密度数据，骨质疏松患者骨密度复查依从性提高至65%，确保长期干预效果。新技术应用与设备升级成效

动态血糖监测技术推广应用推广动态血糖监测（CGM）技术，全年为86例患者佩戴动态血糖仪，通过分析72小时血糖波动图谱协助医生调整治疗方案，其中32例患者因发现“夜间无症状低血糖”调整了胰岛素剂量。

胰岛素泵规范化管理实施修订胰岛素泵规范化操作SOP，从管路安装、基础率设置到故障处理制定详细步骤，开展专项培训6场，医护人员设备操作考核通过率提升至98%，胰岛素泵使用相关并发症发生率从9%降至3%。

骨密度检测设备升级与应用新增双能X线骨密度仪（DXA）1台（升级为三维成像功能），引入骨代谢标志物（BTMs）检测，结合骨密度结果制定分层方案，将骨质疏松诊断窗口期提前3-6个月，指导早期干预。

信息化系统助力慢病管理协助科室实现随访信息电子化，开发随访提醒系统，系统上线后，患者未按时随访率下降35%。建立内分泌慢性病随访系统，提升患者管理效率。多学科协作与MDT成效04糖尿病足MDT团队建设与保肢率提升

MDT团队组建与协作机制牵头组建由内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科等多学科专家构成的糖尿病足MDT团队，明确各成员职责分工，建立联合门诊、定期病例讨论及多学科会诊制度，全年完成联合门诊32次、疑难病例讨论65例。

综合治疗模式创新实践通过“血管外科介入+创面修复+内分泌控糖”的综合治疗模式，针对糖尿病足患者实施个体化治疗方案，如血管介入改善下肢血运、负压吸引促进创面愈合、动态血糖监测指导精准控糖等，有效提升治疗效果。

保肢率显著提升及成效在MDT团队协作下，糖尿病足患者保肢率从2024年的70%提升至85%，成功救治多例Ⅳ级糖尿病足患者，通过综合治疗实现创面愈合，大幅降低截肢风险，改善患者生活质量。妊娠糖尿病多学科管理路径优化多学科团队组建与职责分工组建由内分泌科、产科、新生儿科、营养科、护理团队构成的妊娠糖尿病MDT团队，明确各学科在孕前咨询、孕期血糖管理、分娩期监护及产后随访中的职责，形成无缝协作机制。全周期管理流程标准化建立“孕前筛查-孕中监测-产后随访”全周期管理路径，制定妊娠期血糖控制目标（空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L），统一诊疗流程与记录规范，确保管理同质化。关键指标改善成效通过多学科协作，巨大儿发生率从15%降至8%，新生儿低血糖发生率从22%降至10%，妊娠不良结局（流产、早产）发生率较2024年下降40%，患者满意度提升至96%。信息化工具支撑与患者教育依托医院互联网平台，开发妊娠糖尿病管理模块，实现血糖数据实时上传与远程指导；每月开展“妊娠糖尿病健康课堂”，覆盖患者及家属300余人次，提升自我管理能力。垂体-肾上腺疾病MDT诊疗模式探索

MDT团队组建与运行机制联合神经外科、影像科、病理科、检验科等成立垂体-肾上腺疾病MDT团队，明确各学科职责分工，制定标准化会诊流程。2025年开展MDT讨论25例，涵盖库欣综合征、原发性醛固酮增多症等疑难病例，平均确诊时间缩短至5天。

关键技术应用与诊断效能提升引入岩下窦静脉取血（IPSS）技术5例、肾上腺静脉采血（AVS）12例，垂体瘤术前定性诊断准确率从80%提升至90%；联合多模态影像（MRI动态增强+SPECT-CT）定位，肾上腺病变检出率提高20%。

诊疗效果与患者预后改善通过MDT综合干预，库欣病患者术后缓解率达85%，原发性醛固酮增多症患者血压控制达标率92%，较传统诊疗模式分别提升15%和18%；术后并发症发生率降至5%以下，患者3个月生活质量评分（SF-36）平均提高12分。

存在问题与优化方向目前团队运行存在基层病例转诊不足（仅占35%）、IPSS等技术设备使用率偏低（年操作量不足20例）问题；计划2026年加强区域协作，开展MDT远程会诊，新增专科护士负责患者全程管理，提升复杂病例诊疗效率。科研教学与人才培养05教学能力提升与规培带教成效分层级教学体系构建针对N1-N4级护士实施差异化培训，N1级强化基础操作与常见病护理，N2级提升病情观察与应急处理能力，N3级聚焦专科技术与教学能力，N4级引领质量改进与科研创新，全年开展专项培训12次，覆盖150人次。规培带教质量提升作为省级住院医师规范化培训基地，全年带教规培生24名、实习生36名，完成教学查房80次、病例讨论48次。创新“情景模拟教学法”，规培生出科考核通过率100%，优秀率达40%，较2024年提升15个百分点。教学成果与师资建设2名带教老师获医院“优秀教学能手”称号，1项教学案例入选省级住培教学优秀案例库。通过“老带新”师资培养机制，科室教学团队整体授课能力显著增强，学员满意度达95%以上。科研项目与学术成果突破

科研项目立项与经费全年获批科研项目7项，其中国自然青年基金1项，省科技厅重点研发计划2项，市卫健委课题4项，总经费显著。

学术论文发表情况发表论文21篇，其中SCI收录6篇（IF≥5分3篇），核心期刊12篇，研究成果在国内外重要期刊发表。

国家级项目参与贡献参与“中国2型糖尿病患者β细胞功能评估多中心研究”“中国甲状腺疾病流行病学调查（TIDE-2025）”等国家级项目2项，贡献病例数据500余例。学术交流与学科影响力扩大

国家级学术任职与平台搭建科室骨干在中华医学会内分泌学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会等国家级学术组织任职3人次，为学科发展争取更多话语权与资源。

高水平学术会议承办与参与成功承办省级学术会议2场，包括“代谢性疾病诊疗新进展研讨会”“甲状腺疾病规范化诊疗论坛”，参会人数超500人次，促进区域学术交流。

线上学术推广与基层辐射在“医学界”“医生站”等平台开展线上学术讲座12次，覆盖基层医生3000余人次，推动内分泌疾病分级诊疗知识与技能下沉。

国际合作与经验借鉴与美国梅奥诊所合作开展“肥胖症代谢干预”研究项目，入选国家卫健委重点国际合作专项，提升国际视野与科研合作能力。患者管理与服务优化06慢病管理闭环构建与随访体系

01全周期管理体系搭建依托医院互联网医院平台，建立“门诊-住院-社区-家庭”全周期管理体系。为糖尿病、甲状腺功能异常、骨质疏松患者发放“健康管理卡”，绑定专属责任医生，实现数据实时上传、用药提醒及在线答疑。

02慢病患者管理成效全年管理慢病患者3200人，糖尿病患者随访率90%，甲状腺功能异常患者调药及时率95%，骨质疏松患者治疗依从性提升至60%（2024年为45%）。

03随访平台优化升级6月前完成“内分泌科患者随访平台”2.0版本开发，实现患者端数据上传与护士端智能预警。全年完成出院患者100%电子档案录入，3个月内随访率≥95%，重点患者面对面随访率≥30%。健康教育创新形式与成效

分人群定制化健康课堂每月举办“内分泌健康课堂”，针对糖尿病患者讲解“饮食交换份法”“运动心率控制”，为妊娠期女性普及“孕期甲状腺功能监测”，为老年患者重点培训“防跌倒技巧”“钙剂正确服用”，全年开展线下讲座24场，参与患者及家属1200人次。

多媒体科普内容创作制作涵盖“低血糖识别与处理”“甲状腺结节是否需要手术”等热点的科普短视频36条，在医院公众号、抖音等平台播放量超50万次，其中“胰岛素注射技巧”视频被“健康中国”平台转发，有效扩大健康知识覆盖面。

“患者教育超市”常态化运行推出“患者教育超市”模式，整合饮食指导、运动方案、药物调整等教育内容，通过“诊前评估-诊中教育-诊后随访”一体化服务，门诊患者健康教育覆盖率100%，发放《糖尿病自我管理手册》《甲状腺术后康复指南》等资料5000余份。

健康宣教品牌建设打造“内分泌云讲堂”直播栏目，年播放量超50万次，形成常态化学习生态；开展“糖尿病防治月”“甲状腺健康周”等主题活动12场，覆盖患者及家属2000余人，获评“省级健康科普优秀团队”。服务流程优化与患者满意度提升

门诊服务流程优化开设“快速检测区”，提供血糖、尿酸等即时检测，结果15分钟内出具；推行“弹性排班制”，高峰时段增加门诊医生至6名，平均候诊时间从45分钟缩短至25分钟。

慢病管理闭环构建依托互联网医院平台，建立“门诊-住院-社区-家庭”全周期管理体系，为3200名慢病患者发放“健康管理卡”，糖尿病患者随访率90%，治疗依从性提升至60%。

健康教育创新实践每月举办“内分泌健康课堂”24场，覆盖1200人次；制作科普短视频36条，播放量超50万次，获“省级健康科普优秀团队”称号，患者疾病认知度显著提升。

患者满意度持续改善患者满意度调查得分9.2分（满分10分），较2024年提升0.8分；通过优化护患沟通、提供陪检及报告邮寄服务，收到患者表扬信28次，服务体验获广泛认可。团队建设与能力提升07人才梯队优化与亚专科建设

人才引进与培养成果2025年引进博士1名（主攻垂体-肾上腺疾病）、硕士2名（甲状腺疾病方向）；选派4名骨干赴北京协和医院、上海瑞金医院进修，目前科室医师团队高级职称占比35%，硕士及以上学历占比80%。

亚专科发展成效重点打造糖尿病足、妊娠糖尿病、垂体瘤三个亚专科方向，糖尿病足MDT团队保肢率从70%提升至85%，妊娠糖尿病MDT巨大儿发生率从15%降至8%，垂体-肾上腺亚专科开展岩下窦静脉取血等技术填补空白。

团队能力提升举措组织亚专科知识竞赛、病例汇报大赛各2次，开展医护联合培训12次，1名医生获省级青年医师病例大赛二等奖，1名护士获省级优秀内分泌专科护士称号，团队凝聚力显著增强，全年无医护人员流失。医护协同机制深化与成效

三方沟通机制构建建立“医生-护士-患者”三方沟通机制，护士全程参与患者管理，住院期间负责血糖监测、胰岛素注射指导、饮食宣教，出院后通过电话、微信随访提醒复查，