社区护士慢性病管理质量提升与随访实践规范

汇报人:XXXX2026.02.10社区护士慢性病管理质量提升与随访实践规范CONTENTS目录01

社区慢性病管理的背景与意义02

慢性病管理的基本理论与框架03

社区护士核心能力要求与评价04

随访管理服务规范与实施流程CONTENTS目录05

常见慢性病管理实践指南06

质量控制与持续改进机制07

政策支持与实践案例分析08

社区护士能力提升路径社区慢性病管理的背景与意义01慢性病流行现状与公共卫生挑战

慢性病发病率与患病人数持续攀升我国慢性病发病率和死亡率持续上升，高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病已成为全球性的公共卫生挑战，给医疗系统和社会带来沉重负担。

老年人群慢性病患病率显著偏高老年人群是慢性病的高发群体，如某社区60岁以上人群占比达32%，其中78%患有至少一种慢性病，高血压、糖尿病等疾病如同“沉默的伙伴”，日常可控但急性发作时凶险。

社区慢性病管理面临多重现实难题在当前医疗环境下，社区慢性病管理面临患者依从性差、管理资源不足、护理专业人才短缺等诸多挑战，建立系统、规范的护理实践指南至关重要。

基层慢性病规范管理率有待进一步提升尽管我国在慢性病管理方面取得一定进展，2024年高血压、2型糖尿病等主要慢性病患者基层规范管理服务率均超60%，但距离更高的管理目标和居民健康需求仍有提升空间。社区护士在慢病管理中的核心作用病情监测与评估的执行者

熟练掌握血压、血糖等生命体征测量，定期评估患者病情变化、治疗效果及并发症风险，为制定个性化管理方案提供依据。治疗与护理措施的落实者

指导患者正确用药，包括药物作用、剂量、用法及不良反应观察；协助医生进行胰岛素注射、雾化吸入等专业护理操作。健康知识的传播与教育者

开展慢性病预防、饮食、运动、心理等健康指导，提升患者自我管理能力，如指导高血压患者低盐饮食、糖尿病患者血糖自我监测。随访管理与连续服务的维系者

通过电话、上门、门诊等多种方式定期随访，动态记录患者健康档案，确保慢性病管理的连续性和有效性，是连接患者与医疗体系的重要纽带。跨学科协作与资源协调者

与全科医生、营养师、心理咨询师等专业人员协作，整合医疗资源，为患者提供全方位健康服务，促进医联体高效运作。随访管理对慢病控制的价值与意义

提升患者治疗依从性通过定期随访，医护人员可督促患者按时服药、定期复查，纠正不良用药习惯，从而提高高血压、糖尿病等慢性病患者的用药依从性，确保治疗方案有效执行。

及时监测病情变化随访中通过测量血压、血糖等指标及评估症状，能早期发现病情波动或并发症风险，如糖尿病患者血糖骤升、高血压患者出现靶器官损害迹象，为及时调整治疗方案提供依据。

强化健康行为干预随访过程中可针对性开展饮食、运动、戒烟限酒等生活方式指导，帮助患者建立健康行为，如指导高血压患者低盐饮食、糖尿病患者合理控制碳水化合物摄入，从源头控制慢病进展。

降低并发症发生率与医疗负担规范的随访管理能有效预防慢性病并发症，如通过定期足部检查预防糖尿病足，监测血脂预防心脑血管事件，减少住院需求，从而降低个人及社会医疗成本，提升患者生活质量。慢性病管理的基本理论与框架02慢性病的定义与分类标准

慢性病的核心定义慢性病全称慢性非传染性疾病，指起病隐匿、病程长、病情迁延不愈，缺乏明确传染性生物病因，病因复杂且部分未完全确认的疾病统称。其管理涵盖定期检测、连续监测、评估与综合干预等环节。

主要分类及涵盖疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。这些疾病具有高发病率、高死亡率特点，是全球性公共卫生挑战，我国相关患者数量持续增长。

分类标准依据分类主要基于疾病的临床特征、病理生理机制及公共卫生管理需求。例如高血压依据血压水平分级，糖尿病根据血糖指标及并发症情况分型，均遵循国家相关诊疗指南与规范。以患者为中心的护理模式构建个性化健康档案的建立与动态管理收集患者基本信息、疾病史、家族史、用药史及生活方式等数据，建立电子健康档案。根据随访结果实时更新，如成都市武侯区望江路社区卫生服务中心对辖区内患者实行网格化管理，行动不便者提供上门面访并更新档案信息。多维度需求评估与分层管理策略通过健康风险评估工具（如CHA₂DS₂-VASc评分）及生活方式调查，识别患者生理、心理及社会需求。针对高血压3级伴靶器官损害者等核心人群，每月随访1次；对独居高龄老人等扩展人群，强化环境安全评估与应急预警。跨学科团队协作与个性化干预方案整合全科医生、护士、营养师、心理咨询师等资源，制定涵盖用药指导、饮食运动干预、心理支持的综合方案。如糖尿病患者由护士指导胰岛素注射技术，营养师定制低GI饮食计划，形成“1+N”服务网络。患者自我管理能力培养与赋能开展慢性病自我管理学校，教授血压血糖自测、症状识别（如胸痛、言语障碍等预警信号）及应急处置技能。通过小组工作方法（如糖尿病患者互助小组）提升患者健康素养，强化治疗依从性。连续性随访与双向转诊机制根据病情制定随访计划，病情稳定者每3-6个月随访1次，高危者每月1次，结合电话、上门、门诊等多方式随访。建立与上级医院的绿色通道，对急性心肌梗死等急症患者45分钟内完成转诊，实现“社区首诊-紧急处置-专科救治”无缝衔接。慢性病管理效果评价指标体系临床控制指标包括血压、血糖、血脂等实验室指标的控制情况，如高血压患者血压达标率、糖尿病患者糖化血红蛋白控制水平等，是评估疾病管理基础成效的核心指标。并发症发生指标关注心脑血管事件、糖尿病足、肾功能衰竭等慢性病相关并发症的发生率及发生时间，直接反映疾病进展控制和管理质量，是衡量长期管理效果的关键。患者生活质量指标通过生活质量量表（如SF-36）评估患者在生理功能、心理状态、社会功能等维度的改善情况，体现慢性病管理对患者整体健康状况的积极影响。治疗依从性指标涵盖患者对药物治疗、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒）的遵医嘱程度，依从性高低直接影响管理效果的实现，是评价管理措施落实情况的重要依据。社区护士核心能力要求与评价03专业知识体系构建（临床表现与诊断）慢性病临床表现识别要点社区护士需熟练掌握高血压（如头痛、血压≥140/90mmHg）、糖尿病（多饮多尿、血糖异常）、冠心病（胸痛、心悸）等常见慢性病典型症状，以及并发症早期表现，如糖尿病足、脑卒中肢体麻木等。诊断标准与分级规范依据《国家基本公共卫生服务规范》，明确高血压（非同日三次血压≥140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L）等诊断阈值，掌握疾病分型（如糖尿病1型/2型）及分级（如高血压1-3级）标准。实验室指标解读能力熟练掌握常规生化检验指标正常范围及临床意义，包括血糖（空腹3.9-6.1mmol/L）、糖化血红蛋白（4%-6%）、血脂（LDL-C＜3.4mmol/L）等，为病情评估提供数据支持。诊断流程与临床思维遵循“病史采集-体格检查-辅助检查-综合判断”流程，结合患者家族史、生活方式等因素，运用循证思维排除鉴别诊断，确保诊断准确性，如区分原发性与继发性高血压。操作技能规范（生命体征测量与干预）

血压测量规范使用经过校准的电子血压计，患者安静休息5-10分钟后测量，取坐位或卧位，袖带大小适宜，测量2-3次取平均值；高血压患者需同时记录收缩压、舒张压及脉率，严格按照《国家基本公共卫生服务规范》操作。

血糖监测标准空腹血糖测量需禁食8小时以上，餐后2小时血糖从第一口饭开始计时；指导患者正确使用家用血糖仪，采用75%酒精消毒采血部位，避免挤压组织液影响结果，记录测量时间及数值，及时发现血糖异常（如空腹≥7.0mmol/L或随机≥11.1mmol/L）。

体重与腰围测量方法使用校准体重秤，患者脱鞋、穿轻薄衣物，站立于秤中央读数；腰围测量取肋下缘与髂嵴连线中点水平，皮尺紧贴皮肤但不压迫，记录精确至0.1cm，用于评估肥胖程度及心血管疾病风险。

异常体征干预流程发现血压≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L等危急值时，立即复测确认，同步联系家庭医生或上级医院；对轻度异常者，结合生活方式指导（如低盐饮食、规律运动），制定个性化干预方案，2周内随访评估效果。沟通与健康指导能力培养慢性病患者沟通技巧采用共情沟通技巧，如对急性发作期患者说"您别担心，我们马上帮您处理"，同时指导家属进行肢体安抚，缓解患者恐惧焦虑情绪。个性化健康指导方法针对高血压患者建议减少钠盐摄入，糖尿病患者控制碳水化合物摄入，结合患者具体病情和生活习惯制定个性化饮食、运动方案。健康教育内容设计开展"慢性病自我管理学校"，课程涵盖疾病知识、用药指导、饮食运动、情绪管理等，使用《老年慢性病急性发作预警症状清单》指导患者自我识别风险。沟通效果评估与反馈通过随访评估患者对健康指导的接受程度和执行情况，如用药依从性、生活方式改善情况，及时调整沟通策略和指导内容。随访管理服务规范与实施流程04患者信息收集与健康档案建立

基础信息采集收集患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式等，为后续管理奠定基础。

医疗信息收集详细记录患者疾病史、家族史、过敏史、用药史等医疗信息，了解患者目前病情状况和治疗情况。

健康评估实施对患者进行健康评估，包括生命体征测量（血压、血糖、体重、身高、心率等）、身体检查、实验室检查等，评估健康风险和并发症发生情况。

电子健康档案建立将收集到的患者信息录入信息化管理系统，建立患者个人健康档案，实现患者信息的动态管理和随访数据的实时记录、分析与反馈。个性化随访计划制定原则01病情导向原则根据患者慢性病类型、严重程度及并发症情况制定。如高血压3级伴靶器官损害者或糖尿病合并慢性并发症患者，需缩短随访间隔，增加随访频次。02需求适配原则结合患者个体需求，如行动不便老人提供上门随访，异地居住患者实施每季度一次中心面访机制，规律取药患者在诊疗场景嵌入随访服务。03动态调整原则依据随访结果及病情变化，实时优化计划。病情稳定者可延长随访间隔，不稳定或出现并发症者则缩短间隔、增加次数，必要时建议住院治疗。04多学科协作原则整合医生、护士、药师、营养师等专业人员意见，结合循证医学证据，制定涵盖病情监测、治疗指导、健康干预等多维度的个性化随访方案。多形式随访实施要点（电话/上门/门诊）

01电话随访实施要点按照随访计划与患者沟通，询问病情变化、用药依从性及生活方式情况。提供健康指导，解答疑问，记录随访内容和患者反馈，并及时更新健康档案。适用于病情相对稳定、沟通能力良好的患者。

02上门随访实施要点针对行动不便、病情较重或有特殊需求的患者，携带必要诊疗设备（如血压计、血糖仪等）上门。进行生命体征测量、身体检查，评估居家护理需求，提供面对面健康指导和心理支持，记录并上传随访信息至信息化系统。

03门诊随访实施要点患者按计划到机构就诊，医生进行病情询问和体格检查，调整治疗方案。护士协助进行生命体征测量、实验室检查等，共同提供健康指导并发放资料。将随访信息及时录入患者健康档案，实现与日常诊疗无缝衔接。随访结果处理与档案动态管理

随访结果分析与病情评估对随访获取的患者病情变化、治疗效果、用药依从性及生活方式等信息进行综合分析，判断病情控制情况，评估治疗方案有效性及并发症风险。

分层干预与方案调整针对病情稳定者，维持原随访计划并强化健康行为；对病情不稳定或出现并发症者，及时调整治疗方案，增加随访频次，必要时启动转诊机制。

健康危险因素干预识别患者存在的不良生活方式等健康危险因素，制定个性化干预措施，如饮食、运动指导，督促患者改善，降低疾病进展风险。

随访记录规范与档案更新每次随访后，及时、准确记录随访内容、结果及患者反馈，采用统一格式录入信息化管理系统，动态更新患者健康档案，确保信息完整规范。

档案管理与数据分析应用定期整理、分析患者健康档案数据，为慢性病管理策略优化、服务质量改进提供数据支持，实现从个体管理到群体健康管理的提升。常见慢性病管理实践指南05高血压患者的评估与随访策略

高血压的诊断与分级标准在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。根据血压水平可进一步分级，其中高血压3级（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）伴靶器官损害者属于应急照护核心人群。

全面评估内容与方法评估包括病史采集（高血压病史、用药情况、家族史等）、体格检查（血压、心率、体重指数等指标测量，观察有无靶器官损害表现）、实验室检查（检测血脂、血糖、肾功能等评估心血管风险），必要时进行动态血压监测以了解血压波动情况。

随访计划制定原则根据患者病情制定个性化随访计划。一般初诊后1个月随访一次，病情稳定后3-6个月随访一次。对于高危病人，如高血压3级伴靶器官损害者，根据个体病情，定期或不定时随访，最少每月随访1次，季度进行阶段小结评估。

随访实施与内容要点随访方式包括门诊随访、电话随访和上门随访。随访时需评估患者血压控制情况、用药依从性、生活方式改善情况（如低盐饮食、合理运动、控制体重、戒烟限酒等），每次随访时进行健康教育，巩固患者自我管理能力，并根据随访结果调整治疗方案。糖尿病管理中的血糖监测与干预

血糖监测的核心指标与频率核心监测指标包括空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）。根据指南要求，病情稳定患者可每周监测2-4次空腹或餐后血糖，HbA1c每3个月检测一次；血糖波动大或药物调整期应增加监测频次，如每日监测4-7次（空腹、三餐后及睡前）。自我血糖监测（SMBG）的规范操作指导患者掌握正确采血方法（如选择无名指指腹侧面，避免挤压）、血糖仪校准及结果记录。强调使用匹配的试纸条，监测前洗手并保持仪器清洁。社区护士需定期检查患者监测记录，评估监测准确性及依从性。动态血糖监测（CGM）的应用指征适用于1型糖尿病、血糖波动大、低血糖风险高或无症状低血糖患者。CGM可提供连续72小时血糖图谱，帮助识别血糖漂移趋势及夜间低血糖，为治疗方案调整提供数据支持。2025年《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》推荐在基层逐步推广CGM技术。血糖异常的分级干预策略当空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L时，需评估饮食、运动及用药依从性，调整生活方式或药物剂量；血糖≥16.7mmol/L伴口渴、多尿等症状时，警惕糖尿病酮症酸中毒，立即联系上级医院；血糖<3.9mmol/L时，立即给予15g碳水化合物（如半杯果汁），15分钟后复测，必要时就医。数字化监测工具的整合应用推广使用智能血糖仪、手机APP等数字化工具，实现血糖数据自动上传与远程监控。社区卫生服务中心通过信息化平台整合患者监测数据，结合家庭医生签约服务，实现血糖异常及时预警与干预，提升管理效率。如成都市武侯区望江路社区卫生服务中心通过微信互动实时掌握患者血糖变化。冠心病患者的康复护理与随访要点

康复护理核心内容包括运动康复指导，如建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动；饮食护理，指导低盐低脂、增加蔬菜水果摄入；心理护理，关注患者情绪变化，缓解焦虑情绪；以及用药依从性管理，确保患者按时按量服药。

随访计划制定原则根据患者病情稳定程度制定，初诊或病情不稳定者建议每月随访1次，病情稳定后可每3-6个月随访1次。随访方式可包括门诊随访、电话随访及上门随访，其中行动不便或病情较重患者优先选择上门随访。

随访评估关键指标重点评估心绞痛发作频率、持续时间及缓解方式；监测血压、心率、血脂等指标控制情况；检查用药依从性及药物不良反应；评估生活方式改善情况，如吸烟、饮酒、运动及饮食控制等。

并发症预防与转诊标准定期筛查心功能不全、心律失常等并发症，若出现持续胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，或心电图显示急性心肌缺血，应立即启动转诊流程，联系上级医院开通绿色通道，确保患者及时得到救治。质量控制与持续改进机制06三级预防原则在质量控制中的应用

01一级预防：健康危险因素干预针对社区居民开展慢性病预防知识宣教，识别并控制吸烟、饮酒、不良饮食、缺乏运动等危险因素，从源头上减少慢性病发生。

02二级预防：早期筛查与规范建档对社区高危人群进行机会性筛查及重点人群筛查，如高血压、糖尿病筛查，确保早发现、早诊断；建立标准化居民健康档案，掌握慢性病发生发展情况。

03三级预防：并发症防控与康复指导对已确诊慢性病患者，加强病情、并发症的监测及连续性追踪管理，提供康复护理知识和技能指导，预防和减少并发症，降低致残率，提升生活质量。随访管理质量考核标准与方法核心考核标准构建考核标准应涵盖临床指标（如血压、血糖控制率）、服务过程指标（随访完成率、记录完整率）及患者结局指标（并发症发生率、生活质量评分），参考《国家基本公共卫生服务规范》及《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》制定。多维度考核方法采用定期考核与不定期抽查相结合，通过查阅电子健康档案、电话回访患者、现场操作考核等方式实施。对高血压、糖尿病等重点病种，每年至少开展2次专项质量抽查，确保数据真实可靠。质量控制与持续改进建立“前馈-现场-后馈”三级质控体系：前馈控制明确规范与培训，现场控制聚焦建档、随访、转诊关键环节，后馈控制通过数据分析总结经验教训，动态优化随访方案，如上海市要求2026年起社区慢性病管理规范执行情况纳入年度督导评价。不良事件预警与持续改进措施

不良事件风险识别体系建立基于症状监测的预警机制，制定《老年慢性病急性发作预警症状清单》，涵盖胸痛、呼吸困难、言语障碍、肢体麻木、血糖骤升骤降等关键指标，通过社区微信群、电话随访等方式指导患者及家属自我识别，及时触发预警。

风险分级评估工具应用采用CHA₂DS₂-VASc评分（房颤卒中风险）、HAS-BLED评分（出血风险）、mMRC呼吸困难量表等专业工具，每季度对服务对象进行再评估，动态调整风险等级（高、中、低），高风险者增加随访频次至每月2次，实现精准干预。

质量控制与反馈机制建立“前馈-现场-后馈”三级质控体系：前馈控制明确工作规范与考核标准，现场控制聚焦建档、筛查、随访、转诊关键环节，后馈控制通过定期考核与不定期抽查，及时总结教训并推广经验，持续优化服务流程。

多维度改进措施实施针对随访管理中的薄弱环节，强化人员培训（如慢性病管理技能、应急处置流程），完善信息化系统以实现数据实时记录与分析，优化“社区-家庭-患者”三位一体管理模式，提升护士慢性病管理能力，降低不良事件发生率。政策支持与实践案例分析07基层慢性病健康管理政策解读政策制定背景与目标为贯彻党的二十大和二十届三中、四中全会精神，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，国家卫生健康委等六部门联合印发相关指导意见，旨在加强基层慢性病健康管理服务，优化服务流程，提高服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求。核心建设原则基层慢性病健康管理服务能力建设遵循“整合功能、上下协调、连续服务、分级推进”的原则，统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，发挥紧密型医联体、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目集成作用，加强信息联通共享。服务功能与内容明确了对辖区居民开展慢性病预防、诊疗、健康管理服务以及转诊、信息汇总流转等核心功能。主要承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导等任务，包括提供健康咨询、健康自检、居民健康信息采集、家庭医生签约或续约、分类分级健康管理、转诊、随访、健康指导、数据分析等11项服务内容。上海地方实践要求上海市卫生健康委员会于2025年10月印发《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2025年版）》，要求各区卫生健康委加强组织领导，做好组织实施，强化培训指导，将规范实施与社区卫生服务中心高质量发展、家庭医生签约服务、区域医疗联合体建设等工作有机结合，自2026年1月1日起实施。分类施策随访管理模式实践（成都案例）

分层分类，构建差异化管理体系成都武侯区望江路社区卫生服务中心打破传统"一刀切"模式，按人群特征精准划分三类随访对象：辖区内人群实行网格化精细管理，行动不便者提供上门面访；辖区外人群实施动态追踪管理，明确每季度一次中心面访机制；门特规律开药人群依托诊疗场景嵌入随访，团队助理在患者就诊开药时同步完成面访。

创新服务，激活健康管理效能中心通过上门面访、电话随访、微信互动等多元方式，实时掌握患者病情变化与用药情况；针对高血压、糖尿病等重点慢性病患者提供长期处方服务，减少往返医院次数；对脑卒中、严重精神障碍等特殊人群强化康复指导与并发症预防，助力患者提升生活质量。

实践成效：效率提升与关怀升温该分类管理模式使中心服务效率显著提升，健康指导更精准、就医流程更便捷、医患沟通更顺畅。通过精细化分类、差异化服务，将健康管理触角延伸至每个家庭、每位患者，让"小病不出社区、大病及时转诊、慢病全程管理"成为现实，体现了"以人民健康为中心"的服务理念。上海市社区健康管理规范实施要点

组织领导强化各区卫生健康委需将《规范》实施纳入慢性病综合防治重点，与社区卫生服务中心高质量发展、家庭医生签约服务、区域医疗联合体建设等工作有机结合，完善“四位一体”服务与管理模式。

职责分工明确市和区疾控中心负责技术支持与质量控制，市级医疗机构制定诊治规范与双向转诊方案，二、三级医疗机构承担诊断治疗与信息管理，社区卫生服务中心落实具体健康管理任务。

培训指导落实市疾控中心会同市级医疗机构开展市级培训，区疾控中心加强对辖区机构的培训指导，社区卫生服务