同济大牙体牙髓病学教案03龋病治疗（二）

同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-0学时2授课章节或题目龋病治疗二授课教师王吉拉技术职称副主任医师教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间窝洞制备牙体修复的生物学基础牙釉质硬度高,切割时产热多使用锋利器械冷却系统釉柱排列有方向对备洞的重要性。釉质厚度随不同牙、牙面而不同。确定洞深、预计酸蚀粘接效果牙髓牙本质复合体

pulpodentinalcomplex牙本质的敏感性与其通透性密切相关。外周牙本质：小管面积占4％，小管直径小，密度小内层牙本质：小管面积占80％，小管直径大，密度高剩余牙本质厚度的多少是牙髓受到刺激轻重的重要因素0.5mm厚，减少有毒物质对牙髓影响达1mm厚，减少902mm厚，牙髓反应很小年龄因素硬度为牙釉质的1/5。有一定的弹性，洞底建立于此可更好的传递应力，可支持钉固位。牙骨质质地较牙本质软釉牙骨质界板层状结构且矿化度低，酸蚀粘接效果差牙周组织牙体修复外形对牙周的影响。避免悬突的形成咬合关系的恢复对牙周和关节的影响。邻接关系的恢复避免器械使用不当对牙周的损伤窝洞的分类及结构窝洞定义：用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求制备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，达到恢复牙齿外形和咀嚼功能的目的，所制备成的洞形窝洞的分类Black分类：以龋洞部位为基础类洞类洞类洞类洞类洞类洞类洞窝洞的命名以所在牙面命名：临床记录：切缘I（incisal）唇面La(labial)舌面L(lingual)颊面B(buccal)腭面P合面O(occlusal)近中M远中D窝洞的结构洞壁侧壁：与牙面垂直髓壁：与侧壁垂直，覆盖牙髓的壁轴壁：与牙长轴平行的髓壁洞角线角点角洞缘洞缘角洞面角（cavosurfaceangle)抗力形

resistanceform定义：使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。抗力形的预备要考虑牙位、牙面、充填材料预备原则：使应力均匀分布于修复体和余留牙。主要抗力形结构：洞深盒状洞形阶梯结构窝洞的外形去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理洞深盒状洞形底平壁直点线角圆钝阶梯结构部位：复面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯优点:分散合力，护髓。要求轴髓线角圆钝龈壁与牙长轴垂直、深度不少于1mm固位形定义：防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。固位形的选择与所选用的修复材料有关与窝洞涉及的牙面数有关基本固位形：侧壁固位倒凹固位鸠尾固位梯形固位侧壁固位原理：摩擦力要求：足够洞深，底平壁直的盒状洞形倒凹固位原理：充填体突入倒凹或固位沟内，形成口小底大的形态，防止充填体沿洞口方向脱落。部位：平洞角向侧壁牙本质做潜入小凹或沟，一般在牙尖下方注意：髓角处，若洞深超过EDJ下0.5mm先垫底倒凹深度0.2mm左右侧壁固位良好的窝洞，可不必作鸠尾固位

dovetail原理：榫固位，用在复面洞，防止充填体侧向脱位。预备原则：鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配，使修复体受力时保持平衡。鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够的抗力。预备鸠尾应顺合面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角。鸠尾峡的宽度后牙颊舌尖间距的1/4～1/3；鸠尾峡的位置轴髓线角的内侧，合面洞底的合方梯形固位机械固位，用于复面洞。邻合洞的邻面预备成龈方大与合方的梯形，防止充填体的合向脱位。窝洞预备的基本原则牙体组织的生物学特点机械力学原理窝洞预备时必须遵守的基本原则：去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保留健康牙体组织去净龋坏组织理由：消除感染源，终止龋病；使修复体紧贴洞壁，防止继发龋。龋坏组织：腐质和感染牙本质。病理学指坏死崩解层和细菌侵入层。临床标准：牙本质的硬度和着色硬度标准：着色标准：保护牙髓组织操作正确：间断，不加压合适的器械及冷却装置了解髓腔情况尽量保留健康牙体组织现代保守洞形预备的概念包括最小程度的扩展，特别在颊舌向和牙髓向洞缘尽量位于龈上尽量不作预防性扩展以往观点：平滑面龋扩展至自洁区，合面应包括有发育缺陷的点隙裂沟现在观点：平滑面龋只限于龋损范围，不作扩展。有发育缺陷的点隙裂沟可采用釉质成形术(enameloplasty)、窝沟封闭或预防性树脂充填。窝洞预备的基本步骤窝洞预备首先是在规定的洞深范围内扩展洞形，提供进入龋损的通道，确定外形，建立固位形和抗力形。窝洞预备的基本步骤：预备洞形术区隔离窝洞消毒窝洞封闭、衬洞及垫底预备洞形1.开扩洞口及进入病变区2.设计和预备洞的外形原则：以病变为基础设计外形洞缘必须扩展到健康的牙体组织外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位外形线呈圆缓曲线为了便于清洁，防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。3.预备抗力形和固位形4.制备洞缘目的：良好的边缘封闭，防止微渗漏(microleakage)平整的连接获得足够机械强度的界面操作：釉质壁：避免无基釉形成洞面角：银汞合金90°以保证强度树脂类短斜面以利于粘接无痛制洞法器械锋利、高速、间断切割牙本质脱敏药物处理：作用表浅需反复使用局部麻醉：效果好化学机械去龋：不产热，牙髓刺激小，安全无痛；操作时间长，慢性龋去龋效果差。术区隔离棉卷隔离吸唾器橡皮障辅助隔离退缩绳（排龈线）开口器药物：阿托品窝洞消毒窝洞封闭、衬洞及垫底目的：隔绝刺激、垫平洞底、形成充填洞形窝洞封闭：在窝洞洞壁涂一层封闭剂，封闭牙本质小管，阻止细菌侵入。优点：隔绝化学刺激；减少微渗漏；防止金属离子渗入而至牙齿变色。缺点：不能隔绝温度刺激。修复性治疗修复原则充填材料金属材料：银汞合金牙色充填材料：复合树脂，玻璃离子，树脂改性的玻璃离子材料的选择牙位：窝洞所在部位和承受的咬合力：病人的要求：其他：所修复牙在口内存留时间长短、邻牙及对合牙修复材料的种类充填治疗：充填材料、雕刻外形、调合、打磨、抛光银汞合金修复术优点：强的抗压强度、硬度、耐磨性、性能稳定、对牙髓无刺激、可塑性大、操作方便缺点：与牙色不一致、与牙体硬组织无粘接性、对固位形要求高、汞污染需要防护适应证：窝洞预备：特点：一定的深度和宽度典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位形洞面角呈直角各类洞型制备要点（自修）调制：自动调拌时间20秒左右充填：护髓：充填前作窝洞封闭，依洞深酌情衬洞和垫底双面洞：放置成形片和楔子成形片突方向龈方，边缘位与龈壁的根方成形片合方高于合面便于边缘嵴成形充填：少量、分次输送，逐层压紧双面洞先充填邻面洞再合面洞从调拌到充填完成，时间在6-7min左右雕刻成形成形片的去除邻合洞应从边缘嵴向中央雕刻，探查悬突