2025年细选重症医学题库及答案

2025年细选重症医学题库及答案一、单项选择题1.脓毒症3.0诊断标准中，qSOFA评分≥2分提示需警惕感染相关器官功能障碍，其具体指标不包括以下哪项？A.呼吸频率≥22次/分B.收缩压≤100mmHgC.格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分D.血乳酸≥2mmol/L答案：D解析：qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）包含呼吸频率≥22次/分、意识改变（GCS≤13分）、收缩压≤100mmHg三项，血乳酸≥2mmol/L属于SOFA评分中循环系统的评估指标。2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林定义，以下描述错误的是？A.发病时间为已知临床损伤后1周内B.氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg即可诊断为ARDSC.需排除心源性肺水肿（通过超声心动图或B型钠尿肽检测）D.胸片或CT显示双肺浸润影答案：B解析：ARDS柏林定义中，轻度ARDS为200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，中度为100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，重度为PaO2/FiO2≤100mmHg，需同时满足其他条件（时间、影像、排除心源性）。3.机械通气患者实施肺保护策略时，推荐的潮气量范围是？A.4-6ml/kg（理想体重）B.6-8ml/kg（实际体重）C.8-10ml/kg（理想体重）D.10-12ml/kg（实际体重）答案：A解析：肺保护策略核心为限制潮气量以减少容积伤，推荐潮气量4-6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH2O。4.感染性休克患者液体复苏时，首选的晶体液是？A.0.9%氯化钠注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高渗盐水（3%）答案：B解析：2021年SSC指南推荐感染性休克初始液体复苏首选平衡晶体液（如乳酸林格液），因其可减少高氯性酸中毒风险，优于0.9%氯化钠液。5.连续肾脏替代治疗（CRRT）中，枸橼酸抗凝的禁忌证是？A.肝功能不全（胆红素＞34μmol/L）B.严重高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）C.代谢性碱中毒（pH＞7.55）D.无肝素抗凝失败答案：B解析：枸橼酸通过结合钙离子发挥抗凝作用，高钙血症患者使用可能加重离子钙紊乱，为禁忌证；肝功能不全需监测枸橼酸代谢（避免蓄积），但非绝对禁忌。二、多项选择题1.脓毒症早期识别的“3+3”原则包括以下哪些指标？（多选）A.感染证据（临床或实验室）B.呼吸频率≥22次/分C.意识改变（GCS下降≥2分）D.收缩压≤100mmHgE.乳酸≥2mmol/L答案：A、B、C、D、E解析：“3+3”指3项感染证据+3项器官功能障碍预警指标（qSOFA3项+乳酸≥2mmol/L）。2.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，1期的诊断标准包括？（多选）A.血肌酐较基线升高1.5-1.9倍B.尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时C.血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）D.尿量＜0.5ml/kg/h持续≥12小时E.血肌酐较基线升高≥2.0倍答案：A、B、C解析：KDIGO1期标准：血肌酐升高1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时；2期为肌酐2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h≥12小时；3期为肌酐≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h≥24小时或无尿≥12小时。3.中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测的临床意义包括？（多选）A.反映全身氧供与氧耗的平衡B.正常范围为70%-80%C.ScvO2＜65%提示需优化心输出量或增加氧供D.可替代混合静脉血氧饱和度（SvO2）评估组织灌注E.感染性休克复苏目标中需维持ScvO2≥70%答案：A、B、C、E解析：ScvO2反映上腔静脉血的氧饱和度（主要来自脑、上肢），SvO2反映右心室血的氧饱和度（全身混合），两者数值相近（ScvO2通常比SvO2低5%-10%），但不可完全替代；感染性休克早期复苏目标包括ScvO2≥70%（或SvO2≥65%）。三、简答题1.简述感染性休克的早期液体复苏目标（基于2021年SSC指南）。答案：感染性休克确诊后1小时内启动液体复苏，初始3小时内输注至少30ml/kg晶体液（儿童60ml/kg），目标：①平均动脉压（MAP）≥65mmHg；②尿量≥0.5ml/kg/h；③乳酸正常化（初始乳酸升高者）；④中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；⑤中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO2≥65%）。若液体复苏后仍需升压药维持MAP，应尽早使用去甲肾上腺素（首选）。2.机械通气患者撤机的主要评估指标有哪些？答案：撤机评估需综合以下指标：①呼吸功能：自主呼吸频率≤35次/分，浅快呼吸指数（f/Vt）≤105次/（分·L）；②氧合：PaO2/FiO2≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5；③循环稳定：无严重心律失常、低血压（需血管活性药物维持者暂不撤机）；④意识与合作：GCS≥13分，能配合指令咳嗽；⑤原发疾病控制：感染、肺水肿等导致呼吸衰竭的病因改善。3.简述高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）的紧急处理措施。答案：①钙剂拮抗心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10-20ml静推（2-5分钟），作用持续30-60分钟；②促进钾向细胞内转移：胰岛素（10U）+50%葡萄糖50ml静推，或β2受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）；③排钾治疗：呋塞米40-80mg静推（肾功能正常者），或聚磺苯乙烯钠（降钾树脂）口服/灌肠；④严重或难治性高钾血症（伴ECG改变）：紧急血液净化（CRRT或IHD）。四、案例分析题患者男性，68岁，因“发热、咳嗽5天，意识模糊2小时”入院。既往糖尿病史10年，未规律用药。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO288%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。实验室检查：WBC18.5×10⁹/L，中性粒细胞89%；血乳酸4.2mmol/L；血气分析：pH7.28，PaO255mmHg，PaCO232mmHg，HCO3⁻15mmol/L；胸部CT示双肺多发斑片状渗出影。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：最可能诊断：脓毒症休克（肺炎为感染源）、ARDS（重度）、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。需鉴别：心源性休克（通过BNP、超声心动图排除）、低血容量性休克（补液试验后血压无改善支持感染性休克）、急性肺栓塞（D-二聚体、CTPA排除）。问题2：简述下一步的核心治疗措施。答案：①控制感染：30分钟内留取血/痰培养，1小时内启动广谱抗生素（覆盖肺炎常见病原体，如头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）；②液体复苏：继续补充平衡晶体液（目标30ml/kg），监测CVP、MAP；③呼吸支持：立即气管插管机械通气，采用肺保护策略（潮气量4-6ml/kg理想体重，PEEP8-12cmH2O，平台压≤30cmH2O）；④循环支持：去甲肾上腺素滴定至MAP≥65mmHg，若效果不佳加用血管加压素（0.03U/min）；⑤乳酸监测：每2小时复查血乳酸，目标24小时内清除率≥10%；⑥血糖管理：胰岛素控制血糖8-10mmol/L；⑦营养支持：24-48小时内启动肠内营养（如无禁忌）。问题3：该患者机械通气时，如何调整PEEP以改善氧合？答案：PEEP设置需平衡氧合与循环影响：①初始PEEP可设8-12cmH2O（ARDS重度）；②根据氧合反应调整：若PaO2/F