中医院护理查房制度

中医院护理查房制度第一章总则第一条为规范中医院护理查房行为，提升中医护理质量，保障患者安全，依据《中华人民共和国中医药法》《护士条例》《中医病历书写基本规范》《中医医院评审标准（2022版）》等法规，结合本院“辨证施护、整体观念、三因制宜”的护理特点，制定本制度。第二条护理查房是护理团队以患者为中心，运用望闻问切、辨证施护、循证护理等方法，系统评估、动态调整护理方案的核心环节，是护理质量持续改进的抓手，也是培养中西医结合护理人才的实战课堂。第三条本制度适用于全院各护理单元，含普通病区、ICU、急诊、手术室、血透室、治未病中心、康复科、针灸推拿科、儿科、产科、老年病科及所有开展中医护理技术的门诊治疗区。第二章组织体系与职责第四条实行“护理部—科护士长—病区护士长—责任护士”四级查房责任制，逐级质控、层层追踪。1.护理部：每月组织一次“中医护理专家查房”，对重点科室、重大手术、疑难病例、投诉隐患、科研病例进行飞行抽查；每季度发布《中医护理查房通报》，纳入护士长KPI。2.科护士长：每周至少一次“系统查房”，覆盖所辖病区20%以上患者，重点审查辨证施护的准确性、中医护理技术的规范性、护理文书与医嘱的闭环率。3.病区护士长：每日两次“常规查房”，上午8:00—9:30，下午15:00—16:30；夜间至少抽查一次，重点查看新入院、术后、危重、特殊检查、特殊用药、压疮/跌倒高危、疼痛≥4分、中医护理技术操作后30分钟内的患者。4.责任护士：每班至少三次“床边查房”，交接班前30分钟完成“十知道”评估（姓名、性别、年龄、诊断、证型、主要症状、舌脉象、中医护理问题、施护措施、健康指导），并在移动护理端实时录入。第五条建立“1+N”查房小组模式：1名中级及以上职称的中医护理骨干担任组长，N名低年资护士、进修生、实习生、研究生为组员；组长对辨证施护的准确性负全责，组员完成数据采集、拍照、舌象比对、耳穴定位、穴位贴敷温度监测等任务。第六条多学科联合查房（MDT）纳入护理查房范畴：对肿瘤、脑病、骨伤、围产期、慢病管理等病种，由病区护士长提前48小时在“中医护理MDT平台”发起申请，护理部协调中医医师、康复师、营养师、临床药师、心理师、音乐治疗师、芳香疗法师共同参加，现场形成《中医护理MDT会诊单》，24小时内完成医嘱调整及护理计划修订。第三章查房分类与时限第七条按查房目的分为六类：1.入院首次查房：患者入院2小时内完成，建立“中医护理首诊记录”，绘制“证候演变时间轴”。2.日常辨证查房：每日上午随主管医师共同完成，突出“证变护变”，对舌象、脉象、寒热虚实、汗吐下和、二便、情志、睡眠、疼痛、饮食、皮肤、分泌物、引流液进行动态评估。3.围手术期查房：术前1日、术日回房30分钟内、术后第1/3/5/7日各一次，重点观察气血津液耗伤、脏腑功能抑制、经络阻滞、切口疼痛、恶心呕吐、腹胀、尿潴留、排便困难、下肢深静脉血栓等证候。4.中医护理技术操作查房：操作前、中、后各一次，记录“经络感传”“得气程度”“皮肤颜色变化”“患者主观感受”，对艾灸温度、拔罐负压、耳穴压丸刺激强度、刮痧出痧程度、中药熏洗蒸汽温度进行量化评分。5.交接班查房：每班交接前30分钟，由交班者与接班者共同到床边，使用“SBAR+中医证型”模板，确保信息零遗漏。6.出院前查房：出院前1日完成，重点评价“证候转归”“中医护理技术疗效”“自我管理能力”“居家调养方案可行性”，并现场演示“穴位自我按压”“情志调摄”“饮食宜忌”“功法锻炼”四项技能，患者或家属签字确认“已掌握”。第八条时限要求：急危重症患者查房≤15分钟到场；新入院、术后、特殊检查回房患者≤30分钟完成评估；普通患者日常查房≤45分钟；MDT查房提前48小时预约，现场讨论≤60分钟；护理部飞行抽查≤24小时反馈。第四章查房流程与内容第九条统一采用“七步闭环法”：1.查前准备：（1）前一日18:00前，责任护士在“中医护理决策支持系统”勾选次日查房重点患者，系统自动推送“证型预警”“护理风险评分”“中医护理技术禁忌症”。（2）护士长提前15分钟召集查房小组，分配角色：主查人、记录人、拍照人、感传人、温度监测人、患者教育人。（3）物品准备：舌象采集仪、脉象手环、耳穴探笔、艾条测温仪、负压计、刮痧角度尺、中药熏洗恒温仪、疼痛脸谱卡、辨证施护记录单、MDT会诊单、移动护理车、手消液、隐私屏风。2.床边问候：主查人站立患者右侧，45°鞠躬，使用“中医礼貌用语”：“张某某阿姨，早上好，我是今天的主查护士郑某某，我们根据您昨晚的舌象变化，来调整一下艾灸方案，大约需要8分钟，您看方便吗？”征得同意后方可操作。3.四诊信息采集：（1）望诊：自然光下观察舌象，用舌象采集仪拍摄“舌尖、舌中、舌根、舌下络脉”四张照片，系统自动比对“舌质淡胖—阳虚水泛”概率87%，推送“温阳利水”护理方案。（2）闻诊：听声音、呼吸、咳嗽、呃逆；嗅口气、汗味、二便味。（3）问诊：使用“十问歌”小程序，逐项勾选“寒热、汗、头身、便、饮食、胸腹、耳聋、口渴、旧病、因”。（4）切诊：脉象手环记录“脉率、脉律、脉力、脉位”，同步生成“脉图”，对“结代脉”患者自动预警“心阳虚”证型。4.辨证施护决策：系统根据四诊数据，弹出“护理诊断”列表，主查人勾选“1.气机不畅与肝郁气滞有关；2.夜寐不安与心肾不交有关”，自动生成“疏肝理气耳穴压丸”“交泰穴贴敷”“睡前涌泉穴艾灸”三项措施，并显示循证等级、操作视频、禁忌症。5.操作演示与患者参与：（1）耳穴压丸：由感传人示范“肝、心、神门、皮质下”四穴定位，患者张某某亲自按压，主查人计时“每穴1分钟，按压强度以局部酸麻胀为度”。（2）艾灸：温度监测人设置恒温45℃，艾条距皮肤3cm，回旋灸配合雀啄灸，患者口述“温热感向小腿放射”，判定“得气”。（3）实时记录：拍照人拍摄“耳穴贴丸位置”“艾灸角度”“患者表情”，上传系统，自动生成“时间戳+水印”，防篡改。6.效果评价与调整：操作后30分钟，再次采集舌象、脉象、疼痛评分，系统比对“疼痛由4分降至2分”“舌淡胖改善为淡红”，判定“有效”，维持原方案；若“无效”，触发“二级查房”，由护士长复评，必要时启动MDT。7.总结反馈：主查人现场用“1分钟电梯汇报法”向患者总结：“阿姨，今天通过耳穴+艾灸，您的胀痛明显缓解，今晚若仍疼痛≥3分，请按床头铃，我会立即来调方。”回到护士站，5分钟内在“中医护理记录单”完成结构化录入，自动生成“辨证施护时间轴”，供下一班追踪。第五章中医护理技术查房要点第十条艾灸查房：1.禁忌筛查：高热、阴虚火旺、皮肤溃疡、糖尿病周围神经病变、妊娠腰骶部、醉酒、饱餐、大汗、惊恐、金属植入处禁灸。2.温度曲线：使用红外热成像仪，记录“艾灸前—艾灸5分钟—艾灸结束—结束后10分钟”四条皮温曲线，皮温升高≤5℃为安全，>7℃立即停灸并冰袋降温。3.灸感分级：0级无热感，1级微热，2级温热舒适，3级热透经络，4级灼痛；≥3级记录“透灸”，作为疗效评价指标。第十一条拔罐查房：1.负压设定：成人—0.02～0.04MPa，儿童—0.01～0.02MPa，老年人—0.015～0.03MPa；系统根据BMI、皮下脂肪厚度自动校正。2.留罐时间：大罐10分钟、小罐8分钟；起罐后观察“罐斑颜色”，淡红—正常，紫红—热毒，紫黑—寒凝血瘀，水泡—湿浊；拍照存档。3.特殊部位：脊柱两侧、肩井、环跳、委中、阿是穴；禁罐区：大血管走向、皮肤瘢痕、静脉曲张、肿瘤病灶、女性乳房、脐中。第十二条耳穴压丸查房：1.探穴：使用1.5V耳穴探笔，电阻值≤150kΩ为阳性点；记录“阳性点数”，≥3个提示“多经同病”。2.压丸材料：王不留行籽、磁珠、莱菔籽；夏季用磁珠防汗脱，冬季用王不留行籽易吸收。3.按压频次：每日3次，每穴60秒；患者掌握“拇指—食指对捏—旋转—加压”四步手法，出院前考核“盲找穴位”准确率≥80%。第十三条穴位贴敷查房：1.辨证选方：（1）肺系病—白芥子、细辛、甘遂、延胡索，姜汁调，贴大椎、肺俞、膏肓；（2）脾胃虚寒—吴茱萸、肉桂、丁香、花椒，黄酒调，贴神阙、中脘、关元；（3）失眠—酸枣仁、远志、朱砂、琥珀，蜂蜜调，贴涌泉、神门、安眠。2.时间控制：成人4～6小时，儿童2～4小时；贴敷后每2小时查房一次，皮肤微红为正常，出现水泡立即揭贴，涂紫草油。第十四条中药熏洗查房：1.温度监测：恒温仪设定38～42℃，老年人≤40℃；熏洗桶内放“浮标温度计”，患者手持“报警铃”，过热一键呼叫。2.时间控制：20分钟为宜，糖尿病周围神经病变者≤15分钟；观察“皮肤颜色、出汗程度、主观舒适度”。3.防跌倒：熏洗结束扶患者坐起3分钟无眩晕方可行走；地面铺防滑垫，备“跌倒应急箱”（葡萄糖、血压计、硝酸甘油、冰袋）。第六章护理文书与数据管理第十五条统一使用“中医护理记录单（辨证施护版）”，含“证型演变图”“舌象对比图”“脉象曲线图”“中医护理技术操作路径图”“疗效雷达图”，所有数据结构化、可检索、可科研。第十六条建立“中医护理大数据仓”：1.舌象库：已收录12万张舌象，AI识别准确率96%，支持“舌质—舌苔—舌形—舌下络脉”四维检索。2.证候库：整合《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》，建立“证—症—护—技”关联模型，实现“输入症状—推送护理方案—匹配操作视频”。3.疗效库：艾灸、拔罐、耳穴、贴敷、熏洗五大技术，记录“人次—证型—疗效—不良反应”，每月自动生成《中医护理技术质量报告》，供护理部、科研科、药学部共享。第十七条数据安全：采用“区块链+时间戳”技术，护理记录一旦提交即不可篡改；所有拍照、录像自动加密上传云端，保存≥15年；未经授权任何人不得下载、截屏、录屏，违规者按《医疗数据安全管理办法》追责。第七章质量控制与评价第十八条建立“三级质控”指标：1.基础指标：辨证准确率≥95%，中医护理技术操作合格率≥98%，护理记录及时率100%，患者满意度≥90%。2.过程指标：护士长日查房覆盖率100%，科护士长周查房覆盖率≥20%，护理部月查房覆盖率≥5%；MDT会诊24小时完成率100%。3.结果指标：中医护理技术相关不良事件发生率≤0.3%，压疮发生率≤0.1%，跌倒发生率≤0.05%，患者证候改善率≥85%，平均住院日缩短0.8天。第十九条查房质量评价工具：1.“中医护理查房查检表”：含“四诊完整性、辨证准确性、施护个性化、操作规范性、患者参与度、健康教育效果、记录完整性、随访计划”8个维度，32个条目，采用Likert5级评分，≥90分为优秀，80～89为良好，70～79为合格，＜70为不合格。2.“患者版体验问卷”：含“被尊重、隐私保护、解释清晰、技术舒适、症状改善、参与决策”6个维度，18个条目，Cronbachα系数0.92，出院前扫码填写，实时上传。第二十条绩效挂钩：查房成绩与护士长津贴、护士晋升、评优评先、科研立项、外出进修挂钩；连续两次不合格，护士长就地免职，责任护士暂停中医护理技术授权3个月，重新考核合格后方可上岗。第八章培训与考核第二十一条建立“5阶中医护理人才培养路径”：1阶—新入职：完成60学时《中医基础理论》《经络腧穴学》，考核≥80分授予“中医护理技术见习证”。2阶—1～3年护士：完成120学时《辨证施护》《中医护理技术操作》，操作考核≥90分授予“中医护理技术初级证”，可独立操作艾灸、耳穴。3阶—4～6年护士：完成200学时《中医经典与临床护理》《中医护理科研方法》，通过“模拟+实景”MDT查房考核，授予“中医护理技术中级证”，可独立操作拔罐、贴敷、熏洗。4阶—7～10年护士：发表核心期刊论文1篇或主持厅局级课题1项，通过“双语查房”考核（中文+英文），授予“中医护理技术高级证”，可担任查房组长。5阶—>10年护士：取得“中医护理专科护士”资格，通过“国家级中医护理查房大赛”获奖，授予“中医护理技术专家证”，可担任护理部飞行查考官。第二十二条考核方式：1.月度：科室“晨会10分钟”随机抽考“舌象辨识”“穴位定位”。2.季度：护理部组织“OSCE情景模拟”，设置“肝阳上亢眩晕”“脾胃虚寒胃痛”“心肾不交失眠”三个考站，满分100，＜80分补考。3.年度：举办“中医护理查房竞赛”，现场抽签、真人患者、全程直播，评出“金、银、铜奖”，金奖直接推荐“省级中医护理标兵”。第九章典型案例示范第二十三条案例一：肝郁气滞型胁痛患者郑某某，女，52岁，右胁胀痛3天，舌淡红苔薄白，脉弦。入院后责任护士张某某通过查房发现“疼痛与情绪相关”，辨证“肝郁气滞”，立即实施：1.耳穴压丸：肝、胆、神门、皮质下，每穴按压1分钟，每日3次；2.穴位贴敷：柴胡、香附、延胡索研末，黄酒调，贴期门、日月、阳陵泉；3.情志护理：指导“嘘字诀”呼吸法，每日3轮，每轮6次；4.饮食调护：玫瑰花3g、佛手3g、陈皮3g代茶饮。查房后30分钟疼痛由6分降至2分，夜间睡眠6小时，次日晨舌象转淡红，脉弦缓，证候改善明显。第二十四条案例二：风寒袭肺型咳嗽患儿李某某，男，5岁，咳嗽2天，痰白清稀，鼻塞流清涕，舌淡红苔薄白，脉浮。护士长王某某查房发现“夜间咳嗽加重”，辨证“风寒袭肺”，实施：1.艾灸：肺俞、大椎、风门，恒温45℃，每穴5分钟；2.拔罐：大椎、肺俞，负压0.02MPa，留罐5分钟，罐斑紫红；3.中药熏洗：紫苏叶10g、艾叶10g、防风10g，38℃熏洗双足20分钟；4.家庭指导：教会母亲“黄蜂入洞”小儿推拿法，每日2次。第3天咳嗽消失，罐斑转淡红，舌象正常，顺利出院。第二十五条案例三：湿热下注型带下病患者赵某某，女，38岁，带下量多色黄臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数。责任护士刘某某查房发现“带下量与辛辣饮食相关”，辨证“湿热下注”，实施：1.中药熏洗：黄柏、苦参、蛇床子、土茯苓各20g，40℃熏洗会阴15分钟；2.穴位贴敷：黄柏粉、苍术粉，蜂蜜调，贴关元、三阴交、阴陵泉；3.耳穴压丸：盆腔、内分泌、肾上腺、神门，每日按压3次；4.饮食调护：忌食辛辣、海鲜、甜品；推荐薏苡仁、赤小豆、冬瓜汤。第5天带下量减少2/3，色转白，无臭味，舌象转淡红，苔薄白，证候明显改善。第十章风险管理与应急预案第二十六条建立“中医护理技术风险清单”：1.艾灸：烫伤、火灾、烟雾过敏、晕灸。2.拔罐：皮肤损伤、水泡、感染、晕罐。3.耳穴：过敏、感染、耳廓软骨膜炎。4.贴敷：接触性皮炎、药物过敏、皮肤溃疡。5.熏洗：烫伤、跌倒、低血糖、心血管意外。第二十七条应急预案：1.烫伤：立即冷水冲15分钟，涂紫草油，覆盖无