肝内胆管癌预防、诊断、治疗2026

肝内胆管癌预防、诊断、治疗2026肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，iCCA）是仅次于肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的第2种最常见原发性肝癌。鉴于对其临床管理、病理生物学，可操作的分子靶点鉴定等最新认识，促使欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）和国际肝癌协会（InternationalLiverCancerAssociation，ILCA）管理委员会委托国际专家起草针对该病的临床指南［1］。目标用户是参与iCCA患者诊疗的全科医生和专业临床医生。一、方法EASL和ILCA管理委员会的代表、联合主席、病理学、放射学、临床肿瘤学、临床肝病学、外科和一位方法学家成立了德尔菲（Delphi）小组，遵循EASL的标准操作程序，就PICO（人口/问题，干预，比较和结果）格式、关键问题、证据水平和建议达成一致，需要得到75%的同意才能获得批准，大于95%为一致同意，则为强烈共识，一致同意在75%～95%区间，则为共识，如果一致同意大于50%～75%，则为多数共识，如果一致同意小于50%，则为无共识。确定证据等级（LoE）根据牛津循证医学中心的指南制定建议。二、分类CCA的当前解剖学分类将iCCA视为在胆小管和二级胆管之间产生的亚型，pCCA是在右和/或左肝管以及它们的交汇处产生的亚型，而dCCA是胆总管的亚型。最近的共识声明和指南一致认为，这一分类比先前的iCCA或eCCA（即肝外CCA）的分类更准确。从宏观上看，iCCA可分为4个亚型：肿块形成型（MF，呈结节状的iCCA）、导管周围浸润型（PI，iCCA沿着胆管浸润）、MF+PI（即iCCA沿着胆管浸润并同时侵袭邻近的肝实质形成肿块）和内导管生长型；然而，内导管生长型已在第4版世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）分类中被重新分类为导管内乳头状肿瘤。就组织学分类而言，根据第五版WHO分类，iCCA包括两个不同的亚型：大导管型和小导管型，二者呈现出完全不同的临床病理特征和突变谱。问题1：由于异柠檬酸脱氢酶（isocitratedehydrogenase，IDH）1/2和成纤维细胞生长因子受体（fibroblastgrowthfactorreceptor，FGFR）2的遗传改变主要发生在小导管型中，可进行靶向治疗，iCCA是否应按照WHO第5种分类建议细分为大管型和小管型两种亚型？推荐：建议将iCCA细分为大导管型和小导管型，因为基于其预后和治疗意义，这可能具有临床应用价值（LoE4/5，弱推荐，共识）。问题2：考虑到肿块形成型+导管周浸润亚型（MF+PI）常被误认为是肿块形成（MF）亚型，将iCCA宏观分类与病理亚型放在一起考虑是否更具有可靠性和可重复性？推荐：建议将iCCA的宏观分类与病理亚型分类结合使用，因为宏观分类与iCCA亚型之间存在明确的相关性，比如小导管型主要是MF亚型，MF+PI仅出现在大导管型中。如果在MF亚型活检中看到大导管型iCCA，几乎可以肯定是MF+PI（LoE4，弱建议，共识）。三、风险因素iCCA的高危风险因素有肝内疾病如：胆总管囊肿、胆管结石、先天性肝内胆管扩张症、各种原因导致的肝硬化、血吸虫病、原发性硬化性胆管炎、非酒精性脂肪性肝病等；肝外疾病如：炎症性肠病、糖尿病、肥胖、高血压等；生活习惯相关的如：吸烟、饮酒、接触毒物等。对于高危患者密切监测可实现早诊断、早治疗，从而改善预后，提高生存率。问题3：对于具有iCCA危险因素的特定人群，是否应该推荐使用无创成像（超声、核磁共振胰胆管造影、CT）工具对iCCA进行监测？推荐：建议原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）患者使用无创放射工具进行年度监测（loE4；弱推荐，强共识）。问题4：超声、CT和MRI对PSC患者的胆管癌监测准确吗？推荐：对于PSC患者胆管癌的监测，在不同的成像方式中，建议MRI+磁共振胆胰管成像，因为它具有最高的诊断准确性（LoE4；弱推荐，共识）。问题5：肝硬化患者是否需要定期超声检查？推荐：任何病因引起的肝硬化都是iCCA确定的危险因素，建议肝硬化患者每6个月进行一次超声检查，因为它可能对早期发现iCCA有效（loE4，弱推荐，共识）。问题6：感染肝吸虫患者多久进行1次监测，在流行区域，宣传活动是否作为预防肝吸虫相关的肝内胆管细胞癌（iCCA）的有效策略？推荐：肝吸虫感染是亚洲国家iCCA的主要危险因素，对于感染肝吸虫的患者，建议每隔6个月进行腹部超声监测（loE2，强烈推荐，强烈共识）。教育宣传活动是一个有效工具在改变行为以预防肝吸虫感染和再感染方面（loE4，弱推荐，强烈共识）。问题7：对于肝内胆管结石患者，肝切除是否可以作为预防iCCA的一种策略？推荐：鉴于矛盾的结果和已发表研究的性质和低质量，目前无法就患有肝胆结石的患者行肝切除作为预防肝内胆管细胞癌（iCCA）提供建议。根据现有的循证医学证据，建议仅在特定情况下（即单叶肝结石、结石导致肝脏萎缩、狭窄持续时间超过10年、胆肠吻合史长）才能考虑肝切除术（LoE4，无法提供建议，强烈共识）。四、诊断与分期问题8：是否需要进行肝肿瘤活检以做出明确的iCCA诊断？推荐：建议进行肿瘤活检以获得明确的诊断。尽管证据质量较低，但鉴于明确诊断对临床至关重要，因此提出了这一强烈建议（LoE4，强烈推荐，强烈共识）。问题9：免疫组织化学是否有助于确认/诊断iCCA及其亚型，以便将其与转移性肝肿瘤区分开来？推荐：免疫组织化学可用于确认/诊断iCCA及其亚型，以便将其与转移性肝肿瘤区分开来（LoE4，弱推荐，强共识）。问题10：对于iCCA患者，诊断时基因检测是否提高了在病程中基于肿瘤生物标志物结果接受靶向治疗的比例？推荐：在患者的临床过程中进行基因检测的最佳时间以及最佳测试平台尚未在前瞻性研究中确立。在治疗晚期疾病的早期启动FGFR靶向治疗可获得更大的益处，对于高复发风险的患者（如淋巴结或切缘阳性，血管侵犯，或多发性肝内疾病），在疾病早期考虑使用全面分子检测（LoE5；弱推荐，共识）。问题11：与CT扫描相比，MRI是否能提供更准确的iCCA诊断和肝内分期？推荐：对于肝内iCCA的分期，应考虑MRI而不是CT扫描，MRI对T1b、T2，甚至T3/T4肿瘤的分期优于CT。（LoE2，强烈推荐，共识）。问题12：明显可切除的iCCA患者是否应常规接受正电子发射计算机断层显像（PET）扫描，以识别在分期评估中CT或MRI未发现的肝外转移？推荐：鉴于PET扫描在识别淋巴结转移方面的强大作用，明显可切除的iCCA患者应常规进行氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描成像（FDG-PET）扫描，以便在分期评估期间识别标准CT扫描或MRI未显示的淋巴结转移（LoE2，强烈推荐，共识）。问题13：对于明显可切除的iCCA患者，是否应该在分期评估期间常规接受内镜超声细针穿刺淋巴结取样以确定淋巴结转移，如果阳性结果将改变治疗方法？推荐：应在PET扫描后（如果结果为阴性或不确定），而明显可切除的iCCA患者应在分期评估期间接受内镜超声细针穿刺淋巴结取样，以确定淋巴结转移，如果结果为阳性将改变治疗（LoE2研究推断，强烈推荐，共识）。五、治疗iCCA的唯一治愈方法是进行手术切除，该手术可能涉及半肝切除、扩大性肝切除、节段切除，有时还包括胆管分叉和肝外胆管的切除。问题14：手术切除是多灶性单叶iCCA患者最好的治疗选择吗？推荐：对于具有多发性、单叶iCCA的特定患者，可以考虑进行切除（LoE4，弱推荐，共识）。问题15：对于有下腔静脉、肝静脉或门静脉大血管侵犯的iCCA患者，是否应考虑手术切除而不是局部和/或全身治疗？推荐：对于下腔静脉、肝静脉或门静脉宏观血管累及的iCCA患者，没有足够的证据支持考虑切除而不是局部和/或全身治疗（LoE4，无法提供建议，共识）。问题16：在技术上有挑战但可切除的疾病患者中，如果可能实现R1切除，是否应考虑全身新辅助治疗呢？推荐：如果可能实现R1切除，可以考虑对技术上有挑战但可切除的患者进行全身新辅助化疗，目前还没有比较新辅助化疗联合手术与仅手术的随机研究，目前的推荐依赖于全身化疗的回顾性系列研究。所以迫切需要进行多中心充分控制的关于系统治疗、放疗、化学栓塞以及新兴疗法（靶向疗法和免疫疗法）组合的新辅助治疗相关研究（证据水平4，弱推荐，共识意见）。问题17：与无辅助治疗相比，根治术后辅助化疗是否能改善iCCA切除术后的无复发生存？推荐：在iCCA根治性切除后应推荐口服氟尿嘧啶类药物（卡培他滨或S1）为期6个月的治疗（LoE2，强烈推荐，强烈共识）。问题18：在研究方案中，早期iCCA（<3cm）是肝硬化患者肝移植的指征吗？推荐：肝硬化背景下iCCA患者的肝移植数据有限，且LoE较低。现有数据表明，肝硬化和高分化肿瘤<3cm患者的5年生存率合理。然而，需要前瞻性的多中心临床试验来证实这些结果。因此，在肝硬化背景下发生的早期iCCA（<3cm）的肝移植应仅在实施多模式治疗以控制肿瘤进展的研究方案下考虑（LoE4，弱推荐，共识）。问题19：局部晚期iCCA是无肝硬化患者肝移植的指征吗？推荐：局部晚期iCCA在非肝硬化患者中不应在临床试验之外进行肝移植（LoE4，弱推荐，共识）。问题20：对于状态良好，局部无法手术切除的iCCA患者，系统化疗是否是第一线治疗选择？推荐：对于状态良好无法手术切除的iCCA患者，应使用吉西他滨联合顺铂GC（作为一线化疗），如有条件可添加度伐利尤单抗（durvalumab）（LoE1，强烈推荐，强烈共识）。问题21：体能状态差的患者（PS2）是否可以给予改良的全身化疗？推荐：对于PS2的iCCA患者，吉西他滨单药治疗或联合S-1治疗可能在提供相当疗效的同时减少不良事件（LoE2，弱推荐，共识）。问题22：对于无法手术切除的局部晚期iCCA，与全身治疗相比，经动脉治疗（选择性内放射治疗、化学栓塞和动脉内化疗）是否能够提供生存益处？推荐：经动脉治疗（选择性内照射疗法、化学栓塞和动脉内化疗）是可行且安全的，对于部分无法手术切除的患者可能是一种合理的替代方案（LoE4，弱推荐，共识）。问题23：对于单个<2cm的无法手术切除的iCCA患者，热消融是否是可靠的替代手术治疗？推荐：对于无法手术切除单个<2cmiCCA患者，热消融可以被视为一种良好的替代方案，因为它是可行且安全的（LoE4，弱推荐，共识）。问题24：对于无法手术切除、局限于肝脏的iCCA，外部束流消融剂量放疗是否是可靠的替代全身治疗的方法？推荐：由于证据不足，我们不能推荐支持或反对将外部束流消融剂量放疗作为无法手术切除的局限于肝脏的iCCA的替代全身治疗方法（LoE4，无法提供建议，共识）。问题25：对于在一线化疗进展后、不可切除、晚期、错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的iCCA患者，检查点阻断是否是一个可选的治疗方案？推荐：对于在一线化疗进展的dMMR/MSI-H、无法手术切除的晚期iCCA患者，免疫检查点阻滞应被视为一种治疗选择（LoE4，强烈推荐，共识）。问题26：对于在标准一线化疗进展后伴有FGFR2融合或其他重排的iCCA患者，与标准化疗相比，FGFR抑制剂治疗是否能改善无进展生存？推荐：在标准一线化疗进展后，iCCA和FGFR2融合或其他重排的患者应推荐使用FGFR抑制剂（LoE2，强烈推荐，强烈共识）。问题27：单药治疗靶向药物是否是iCCA患者的第二线治疗标准？推荐：在第一线治疗失败的状态良好的iCCA患者应该接受以下治疗：对于IDH1突变的患者，使用FOLFOX化疗或艾伏尼布（ivosidenib）；对于FGFR2融合或重排的患者，使用FGFR抑制剂；对于未在第一线接受度