2025年卫生高级职称面审答辩(普通外科)副高面审经典试题及答案

2025年卫生高级职称面审答辩(普通外科)副高面审经典试题及答案患者男性，68岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐5天”急诊入院。既往有“阑尾切除术后”30年，2年前因“粘连性肠梗阻”保守治愈。查体：T37.8℃，P105次/分，BP135/85mmHg，腹膨隆，可见肠型，全腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。血常规：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；立位腹平片示：中下腹多个阶梯状液气平，结肠内少量积气。问题：该患者肠梗阻的鉴别诊断思路是什么？手术探查的指征及术中处理原则有哪些？答：鉴别诊断需从四方面展开：①类型判断：患者有手术史，首先考虑机械性肠梗阻（粘连性可能大），但需排除动力性（如低钾、腹膜炎）及血运性（肠系膜血管栓塞）。本例肠鸣音亢进、气过水声提示机械性；无腹膜炎体征、无房颤史（未提及）暂不考虑血运性。②病因分析：粘连性肠梗阻占术后肠梗阻80%，但需排除肿瘤（老年患者需警惕肠道肿瘤继发梗阻）、肠扭转（多为突发剧烈绞痛，本例病程5天不支持）、粪石（多有便秘史，腹平片无高密度影）。③是否绞窄：关键鉴别点包括腹痛性质（持续性加剧）、腹膜刺激征、呕吐物/排泄物（血性）、腹腔穿刺（血性液）、WBC持续升高、影像学（肠壁增厚>3mm、门静脉积气）。本例无腹膜刺激征及血性物，但需动态观察。④梗阻程度：完全性（停止排气排便）与不完全性（少量排气），本例5天未排气排便，考虑完全性。手术探查指征：经48小时保守治疗（胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱）无缓解；出现绞窄迹象（如腹痛加剧、体温升高、腹膜刺激征、血乳酸升高）；影像学提示闭袢性肠梗阻（“咖啡豆征”）。本例虽目前无明确绞窄，但老年患者保守治疗耐受性差，若24小时无改善应积极手术。术中处理原则：①探查顺序：从切口粘连开始，沿小肠向近端（十二指肠）、远端（回盲部）检查，避免遗漏闭袢。②粘连松解：锐性分离为主，避免浆膜损伤；若广泛致密粘连，可行“部分肠排列”（Noble术式改良）预防再梗阻。③肠管活力判断：观察肠壁颜色（暗红→紫黑）、蠕动（消失）、系膜动脉搏动（触及不到），可疑时用温盐水纱垫热敷10分钟，仍无改善需切除。④合并肿瘤处理：若发现肠壁肿块，需行根治性切除（切缘距肿瘤5cm以上），一期吻合（条件允许）或造瘘（污染重）。⑤术后管理：早期肠内营养（术后24-48小时），低分子肝素抗凝，鼓励早期活动防再粘连。患者女性，55岁，因“大便习惯改变3月，便血1周”就诊。肠镜示：距肛缘8cm处直肠肿物，占肠腔2/3周，病理提示中分化腺癌。增强CT：肿瘤侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，肠系膜淋巴结肿大（短径1.2cm），肝脏S4段见1枚转移灶（直径2.5cm），强化不均。CEA28ng/ml。问题：该患者的cTNM分期（AJCC第9版）是什么？针对结直肠癌肝转移的多学科治疗策略如何制定？答：cTNM分期：肿瘤位于直肠（距肛缘8cm），侵犯肠壁全层（T3），区域淋巴结转移（N1，1-3枚），远处转移（M1a，单器官单灶），故分期为cT3N1M1a，IVA期。多学科治疗策略需遵循CSCO结直肠癌诊疗指南（2023）：①首先评估肝转移灶可切除性：肝转移灶数目≤5个，位于同一肝叶（S4为左内叶），剩余肝脏体积≥30%（正常肝）或≥40%（化疗后），本例符合潜在可切除标准。②转化治疗：目标是使不可切除转为可切除，方案选择FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）或CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）联合靶向治疗。若RAS/BRAF野生型，加用西妥昔单抗（靶向EGFR）；若突变型，加用贝伐珠单抗（靶向VEGF）。本例需完善基因检测指导用药。③转化治疗周期：通常4-6周期后评估疗效（CT+CEA），若肝转移灶缩小（如直径<2cm）、CEA下降>50%，可行手术。④手术时机与方式：结直肠原发病灶与肝转移灶可同期切除（若患者耐受），或分期切除（先处理结直肠，6-8周后处理肝转移）。本例直肠肿瘤距肛缘8cm，可保留肛门（Dixon术）；肝转移灶行S4段局部切除（切缘≥1cm）。⑤术后辅助治疗：若达到R0切除，术后继续原方案化疗至总周期数12次；若为R1切除，需联合放疗（直肠）或肝动脉灌注化疗。⑥监测随访：术后每3个月查CEA、腹盆腔CT，每6个月查肝脏MRI，2年内每6个月肠镜（排除异时性肿瘤）。患者男性，42岁，因“上腹痛12小时”急诊入院。既往有“胆囊结石”病史5年，未治疗。查体：T38.5℃，P110次/分，BP120/75mmHg，急性痛苦面容，上腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱。血淀粉酶1200U/L（正常<150），脂肪酶890U/L，CRP56mg/L；腹部增强CT示：胰腺肿胀，周围渗出，胰周脂肪间隙模糊，未见坏死灶。问题：该患者急性胰腺炎的严重程度如何分级？早期液体复苏的具体方案及注意事项有哪些？答：严重程度分级采用2012年亚特兰大分类：①轻度（MAP）：无器官功能衰竭及局部/全身并发症；②中度（MSAP）：短暂器官功能衰竭（<48小时）或局部并发症（胰周积液、假性囊肿）；③重度（SAP）：持续器官功能衰竭（≥48小时）。本例CT提示胰腺肿胀伴周围渗出（CTSI评分3分），无坏死灶（B级），无器官功能衰竭（血压正常、尿量>0.5ml/kg/h），故为中度急性胰腺炎（MSAP）。早期液体复苏是关键，目标为纠正低血容量、改善胰腺微循环。具体方案：①初始复苏（0-6小时）：晶体液（乳酸林格液优先）按20-30ml/kg快速输注，前2小时输入1000-2000ml，维持心率<100次/分、尿量>0.5ml/kg/h、Hct<44%（男性）。②后续补液（6-24小时）：根据血流动力学调整，目标CVP8-12mmHg（或ScvO2>70%），避免过度补液（可导致腹腔间隔室综合征）。③注意事项：避免大量输入生理盐水（高氯可加重酸中毒）；监测血电解质（尤其血钾、血钙）；若出现持续低血压（对补液无反应），需加用血管活性药物（去甲肾上腺素）；合并高脂血症（TG>11.3mmol/L）时，需输注胰岛素（降低TG）及血浆置换。患者女性，38岁，体检发现“甲状腺右叶结节”2月。外院超声：甲状腺右叶中下部见1.8×1.5cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见沙粒样钙化，纵横比>1，CDFI示内部血流丰富；左叶未见异常，双侧颈部淋巴结未见肿大。甲状腺功能：FT3、FT4正常，TSH2.1mIU/L。问题：该结节的TI-RADS分类及下一步处理建议是什么？若确诊为甲状腺乳头状癌，手术方式的选择依据有哪些？答：TI-RADS分类（ACR标准）：该结节具备低回声（1分）、边界不清（1分）、形态不规则（1分）、沙粒样钙化（1分）、纵横比>1（1分），累计5分，属于TI-RADS5类（恶性风险85-100%）。下一步处理：①细针穿刺细胞学检查（FNA）：推荐使用Bethesda分类，若结果为V类（恶性）或VI类（确诊癌），直接手术；若为III类（意义不明确）或IV类（滤泡性肿瘤），需重复穿刺或结合分子检测（如BRAFV600E突变）。②分子检测：若FNA结果不明确，检测BRAF、RET等基因突变可提高诊断率（乳头状癌BRAF突变率约60-80%）。若确诊乳头状癌，手术方式选择依据：①肿瘤大小：≤1cm（微小癌）若无高危因素（如淋巴结转移、远处转移、家族史），可考虑腺叶切除；>1cm推荐全/近全甲状腺切除。②淋巴结转移：超声或FNA证实颈部淋巴结转移（尤其VI区），需行中央区淋巴结清扫（CLND）；侧颈淋巴结转移（II-IV区）需行功能性颈清扫。③复发风险：高危患者（如肉眼侵犯周围组织、远处转移）需全甲状腺切除+放射性碘治疗；低危患者（腺叶切除后TSH抑制治疗即可）。本例结节1.8cm，有恶性超声特征，无淋巴结转移证据，推荐行甲状腺右叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫（VI区），术后根据病理（如淋巴结转移数目）决定是否补充左叶切除。患者男性，62岁，因“上腹痛伴纳差2月”就诊。胃镜示：胃窦小弯侧溃疡型肿物，占胃腔1/2周，病理提示低分化腺癌。超声胃镜：肿瘤侵犯胃壁固有肌层（T2），周围淋巴结肿大（短径1.0cm）。增强CT：胃窦壁增厚，周围脂肪间隙清晰，无远处转移。问题：胃癌根治术的淋巴结清扫范围（D分期）如何界定？腹腔镜胃癌根治术的适应症及争议点有哪些？答：D分期（日本胃癌处理规约第5版）：D0为未完全清扫第一站淋巴结（N1）；D1为清扫N1组（No.1-6）；D2为清扫N1+N2组（No.7-12a）；D3为清扫N1+N2+N3组（No.13-16）。目前标准根治术为D2清扫（尤其胃窦癌），可提高5年生存率（对比D1）。腹腔镜胃癌根治术适应症：①cT1-3N0-2M0（非晚期）；②胃中下部癌（远端胃切除更易操作）；③患者BMI<30（肥胖影响视野）；④无严重腹腔粘连（如多次手术史）。争议点：①远期疗效：CLASS-02研究（中国）显示，腹腔镜D2与开腹D2的5年生存率无差异（78.7%vs78.3%），但需更长随访。②淋巴结清扫质量：腹腔镜下No.8、No.9组淋巴结（腹腔干周围）清扫难度大，需术者具备丰富开放经验（建议>200例开放手术后开展）。③肿瘤学安全性：需遵循“无瘤原则”，标本需装入取物袋，避免切口种植；腹腔镜探查需排除腹膜转移（必要时联合腹腔热灌注化疗）。④学习曲线：国际共识认为需完成100-150例腹腔镜胃癌手术才能达到稳定的淋巴结清扫数目（≥15枚）。本例为胃窦T2N1M0，符合腹腔镜D2根治术适应症，可选择远端胃切除+BillrothI式吻合（消化道重建）。患者女性，50岁，因“腹腔镜胆囊切除术后5天，腹痛伴发热”入院。手术记录：术中见胆囊与周围粘连，Calot三角解剖困难，使用超声刀离断胆囊管（直径约3mm），未放置腹腔引流。查体：T38.9℃，P108次/分，BP115/70mmHg，右上腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。腹腔穿刺抽出黄色液体，胆红素320μmol/L（血胆红素25μmol/L）。问题：该患者胆漏的可能原因有哪些？如何制定个体化治疗方案？答：胆漏原因分析：①胆囊管残端漏：最常见，可能因钛夹脱落（超声刀热损伤致组织水肿，钛夹夹持不牢）、胆囊管残端保留过长（>5mm易形成盲端瘘）。本例Calot三角粘连，解剖困难，可能存在胆囊管处理不当。②副肝管损伤：右肝管的副支（约5-10%人群存在）未识别，超声刀离断时损伤。③肝床毛细胆管漏：胆囊床电凝不充分（尤其慢性胆囊炎胆囊壁增厚时），术后渗液。④胆总管损伤：少见，本例无黄疸（血胆红素正常），暂不考虑。个体化治疗方案：①明确漏口位置：首选MRCP（显示胆管树及漏口），若条件限制可行ERCP（同时治疗）。②分级处理（参考ISGPS胆漏分级）：A级（引流量<200ml/d，无感染）；B级（>200ml/d或合并感染）；C级（需再次手术）。本例引流量多（移动性浊音阳性）、合并发热（感染），属于B级。③具体措施：首先放置腹腔引流（超声引导下），确保引流通畅；同时行ERCP，若发现胆囊管残端漏，置入鼻胆管（ENBD）或胆管支架（降低胆道压力，促进漏口愈合）；若为副肝管漏，支架需覆盖漏口所在肝段。④手术探查指征：经上述处理后仍持续漏（>7天）、腹腔感染加重（脓肿形成）、合并胆总管损伤（黄疸进行性加重）。本例经ERCP+ENBD+腹腔引流后，若3-5天内引流量减少、体温下降，可继续保守；若无效需手术（漏口修补+T管引流）。患者女性，45岁，发现“右乳肿块3月”就诊。查体：右乳外上象限可及3.5×3.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无皮肤凹陷；右腋窝可及2枚肿大淋巴结（直径1.5cm），质硬，固定。乳腺超声：肿块BI-RADS5类，腋窝淋巴结结构破坏。穿刺病理：浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-6760%。问题：该患者是否符合乳腺癌新辅助治疗适应症？新辅助治疗的疗效评估方法及后续手术原则是什么？答：新辅助治疗适应症：根据CSCO乳腺癌诊疗指南（2023），①临床分期IIB-IIIA（T2-3N1-2）；②希望保乳但肿瘤较大（肿瘤/乳房体积比大）；③三阴性或HER2阳性（即使临床I期，因复发风险高）。本例肿瘤3.5cm（T2），腋窝淋巴结转移（N1），临床分期cT2N1M0（IIB期），且为HER2阳性（高危亚型），符合新辅助治疗适应症（优先推荐）。疗效评估方法：①临床评估：治疗2周期后触诊肿瘤大小变化（RECIST1.1标准：完全缓解CR、部分缓解PR、稳定SD、进展PD）；②影像学评估：超声（测量最大径）、MRI（更敏感，评估浸润范围）；③病理评估：手术标本的Miller-Payne分级（MP分级，5级为pCR）。pCR（病理完全缓解）是重要预后指标（HER2阳性患者pCR率可达50-60%）。后续手术原则：①手术时机：新辅助治疗结束后4-6周（药物作用消退，组织水肿减轻）。②术式选择：若达到临床CR/PR，且肿瘤缩小至可保乳（肿瘤≤3cm，乳房体积足够），可行保乳手术+前哨淋巴结活检（若原腋窝阳性，需确认是否降期）；若不可保乳或存在多中心病灶，行改良根治术（全乳切除+腋窝淋巴结清扫）。本例初始肿瘤3.5cm，新辅助后若缩小至2cm以下，可尝试保乳；若腋窝淋巴结仍阳性，需行腋窝淋巴结清扫（≥10枚）。③术后治疗：达到pCR者，HER2阳性患者继续曲妥珠单抗辅助治疗（总疗程1年）；未达到pCR者，需强化治疗（如加用T-DM1）。患者男性，58岁，因“腹壁切口处包块3年，增大伴疼痛1月”就诊。10年前因“胃癌”行“开腹远端胃切除+BillrothII式吻合术”，切口为经腹直肌纵切口。查体：脐上正中可见手术瘢痕，其下方可及6×5cm包块，站立时明显，平卧可回纳，包块基底宽约4cm，无红肿、压痛。问题：该患者切口疝的WHC分型（世界疝学会）及