2025年外科主治医师突破试题及答案

2025年外科主治医师突破试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者女性，45岁，发现右乳无痛性肿块2周，查体：右乳外上象限触及2.5cm×2.0cm质硬肿块，边界不清，活动度差，右腋窝可触及1枚直径1.2cm肿大淋巴结。乳腺钼靶示肿块内见簇状钙化，超声提示肿块血流信号丰富。最可能的诊断是：A.乳腺纤维腺瘤B.乳腺囊性增生病C.导管内乳头状瘤D.乳腺癌答案：D解析：乳腺癌典型表现为无痛性质硬肿块，边界不清，活动度差，可伴腋窝淋巴结转移；钼靶簇状钙化、超声血流丰富均支持恶性诊断。纤维腺瘤多为边界清、活动度好的肿块；囊性增生病常伴周期性疼痛；导管内乳头状瘤以乳头溢液为主要表现。2.男性，68岁，因“突发上腹痛6小时”就诊，既往有胆囊结石病史。查体：T38.5℃，P110次/分，BP130/80mmHg，全腹压痛、反跳痛（+），以右上腹为著，肝区叩击痛（+），肠鸣音减弱。血WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%。最关键的检查是：A.腹部立位X线平片B.腹部增强CTC.血淀粉酶D.腹部超声答案：B解析：患者有胆囊结石病史，突发上腹痛伴腹膜炎体征，需警惕胆囊穿孔或继发性胆总管结石引起的胆管炎、胰腺炎。腹部增强CT可清晰显示胆囊壁厚度、周围渗出、腹腔积液及是否合并胰腺水肿，对鉴别诊断（如消化道穿孔、胰腺炎）更具优势。腹部超声受肠气干扰可能影响观察，立位腹平片主要用于消化道穿孔（膈下游离气体），血淀粉酶主要排查胰腺炎。3.关于甲状腺乳头状癌的治疗原则，错误的是：A.肿瘤直径≤1cm且无淋巴结转移者可行腺叶切除+峡部切除B.中央区淋巴结转移者需行治疗性中央区淋巴结清扫C.术后需长期口服左甲状腺素钠抑制TSHD.远处转移者首选放射性¹³¹I治疗答案：A解析：2023版《中国甲状腺癌诊疗指南》推荐：甲状腺乳头状癌（PTC）肿瘤直径≤1cm（T1a）且无高危因素（如侵犯被膜、淋巴结转移、远处转移）者，可行腺叶切除+峡部切除；若存在高危因素（如多灶性、家族史、颈部放疗史），应行全甲状腺切除。因此选项A未提及高危因素，表述不严谨，为错误选项。4.男性，32岁，因“车祸致左大腿肿痛、活动受限2小时”入院。查体：左大腿中段畸形，反常活动（+），足背动脉搏动可及，足趾感觉减退。X线示左股骨干中段粉碎性骨折。首要处理措施是：A.立即切开复位内固定B.骨牵引制动C.石膏外固定D.手法复位小夹板固定答案：B解析：股骨干粉碎性骨折合并神经损伤（足趾感觉减退），需首先制动以避免进一步损伤血管神经。骨牵引可维持骨折对位，减轻疼痛，为手术创造条件；急诊手术可能因软组织肿胀加重感染风险，故需待肿胀消退（约5-7天）后行切开复位内固定。手法复位或石膏固定难以稳定粉碎性骨折。5.患者男性，50岁，乙肝肝硬化病史10年，因“右上腹隐痛1月，加重伴乏力1周”就诊。AFP800ng/mL，腹部增强CT示肝右叶5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，未侵犯门静脉主干。最适宜的治疗方案是：A.肝动脉化疗栓塞（TACE）B.射频消融（RFA）C.肝部分切除术D.索拉非尼靶向治疗答案：C解析：患者为乙肝肝硬化背景，AFP升高，CT符合肝细胞癌（HCC）典型“快进快出”表现，肿瘤≤5cm（T1b），未侵犯大血管，肝功能Child-Pugh分级（需结合胆红素、白蛋白等，假设为A级），符合肝切除手术指征（单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm）。肝切除是早期HCC的首选根治性治疗，TACE适用于无法手术的中晚期患者，RFA适用于肿瘤≤3cm或手术禁忌者，靶向治疗为晚期一线治疗。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于绞窄性肠梗阻的特征性表现的是：A.持续性剧烈腹痛，阵发性加重B.呕吐出现早且频繁C.腹膜刺激征（+）D.腹腔穿刺抽出血性液体E.X线示孤立、胀大的肠袢，位置固定答案：ACDE解析：绞窄性肠梗阻因肠管缺血坏死，表现为持续性剧烈腹痛（单纯性为阵发性绞痛）、腹膜刺激征、血性腹水（腹腔穿刺可抽出血性液）、X线可见孤立固定的胀大肠袢（“咖啡豆征”）。呕吐频繁可见于高位肠梗阻，非绞窄特异性。2.急性胰腺炎非手术治疗的关键措施包括：A.禁食、胃肠减压B.早期使用广谱抗生素C.抑制胰酶分泌（如生长抑素）D.液体复苏纠正休克E.镇痛（哌替啶）答案：ACDE解析：急性胰腺炎非手术治疗核心为减少胰液分泌（禁食、胃肠减压、生长抑素）、液体复苏（预防休克及器官衰竭）、镇痛（哌替啶，避免吗啡诱发Oddi括约肌痉挛）。抗生素仅用于胆源性胰腺炎或合并感染（如坏死性胰腺炎），早期无感染证据时不推荐常规使用。3.胃大部切除术后早期并发症包括：A.吻合口出血B.十二指肠残端破裂C.倾倒综合征D.吻合口梗阻E.碱性反流性胃炎答案：ABD解析：术后早期（≤30天）并发症包括出血、十二指肠残端破裂（毕Ⅱ式术后）、吻合口梗阻、输入袢/输出袢梗阻、胃排空障碍；倾倒综合征（早期/晚期）、碱性反流性胃炎为远期（>30天）并发症。4.关于烧伤补液的描述，正确的是：A.第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5mL（成人）+2000mL（基础水分）B.胶体与晶体比例为0.5:1（中重度烧伤）C.额外丢失量（第三间隙）应在伤后8小时内输入一半D.儿童烧伤补液量需增加胶体比例E.伤后第二个24小时补液量为第一个24小时的1/2答案：ABCE解析：烧伤补液Parkland公式（成人）：第一个24小时补液量=体重×Ⅱ°+Ⅲ°面积×1.5mL（晶体）+2000mL（水分）；国内常用胶体+晶体方案（中重度烧伤胶体:晶体=0.5:1，特重度为1:1）。补液原则为“先快后慢”，前8小时输入总量的1/2，后16小时输入1/2。儿童因生理特点，补液量需适当增加（1.5-2.0mL/kg/%），但胶体比例不高于成人。第二个24小时补液量为第一个24小时的胶体+晶体的1/2，水分仍为2000mL。5.腹部闭合性损伤中，提示可能存在空腔脏器破裂的表现有：A.呕血或血便B.肝浊音界缩小或消失C.腹腔穿刺抽出浑浊液体D.白细胞计数显著升高E.早期出现休克答案：ABC解析：空腔脏器破裂（如胃、肠）因消化液漏出，可引起腹膜刺激征，肝浊音界缩小（气体漏出），腹腔穿刺可抽得浑浊液体（含消化液），呕血/血便提示消化道出血。白细胞升高为感染反应，非特异性；实质性脏器破裂（如肝、脾）因大出血更易早期出现休克。三、案例分析题（共40分）案例1（20分）患者男性，55岁，因“持续性上腹痛3天，加重伴呕吐1天”入院。3天前无诱因出现上腹痛，呈钝痛，未予重视；1天前疼痛加剧，向腰背部放射，伴频繁呕吐（胃内容物），无发热、黄疸。既往有胆囊结石病史5年，未治疗。查体：T37.8℃，P105次/分，BP120/75mmHg，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全腹压痛（+），左上腹为著，反跳痛（±），肠鸣音2次/分。辅助检查：血WBC12×10⁹/L，中性粒细胞82%；血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L）；血脂肪酶850U/L（正常0-60U/L）；腹部CT示胰腺体积增大，轮廓模糊，周围见渗出，胰周脂肪间隙密度增高，未见胰腺坏死灶。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？（5分）答案：诊断：急性胰腺炎（轻型，水肿型）。诊断依据：①病史：持续性上腹痛伴呕吐，有胆囊结石病史（胆源性诱因）；②体征：上腹部压痛，肠鸣音减弱；③辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（>3倍正常值）；④CT：胰腺肿大、周围渗出，无坏死灶（符合亚特兰大分类轻型标准）。问题2：需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：①消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样痛，肝浊音界消失，X线可见膈下游离气体；②急性胆囊炎：右上腹绞痛，Murphy征（+），超声可见胆囊结石、壁增厚；③急性肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐、腹胀，X线见气液平面；④急性心肌梗死：部分下壁心梗表现为上腹痛，需查心电图、心肌酶谱；⑤急性胃肠炎：腹痛伴腹泻，呕吐后缓解，淀粉酶正常。问题3：简述该患者的治疗原则。（10分）答案：①禁食、胃肠减压：减少胃酸分泌，间接抑制胰液分泌；②液体复苏：补充晶体（如乳酸林格液），维持有效循环血量（目标：尿量≥0.5mL/kg/h）；③抑制胰酶分泌：生长抑素（如奥曲肽）或质子泵抑制剂（PPI）；④镇痛：哌替啶（避免吗啡）；⑤预防感染：因存在胆源性诱因（胆囊结石），可予三代头孢（如头孢哌酮）联合甲硝唑；⑥营养支持：早期肠外营养（72小时内），病情稳定后过渡至肠内营养（空肠营养管）；⑦病因治疗：待胰腺炎控制后（约4-6周），行胆囊切除术（腹腔镜）以预防复发。案例2（20分）患者女性，60岁，因“右下肢肿痛、皮温升高3天，突发呼吸困难2小时”急诊入院。3天前无诱因出现右小腿肿胀、疼痛，未诊治；2小时前起床时突发胸闷、气促，伴口唇发绀，无胸痛、咯血。既往有“高血压”病史10年，规律服药；1月前因“股骨颈骨折”行人工髋关节置换术。查体：R30次/分，P120次/分，BP85/50mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率120次/分，律齐，P₂亢进；右下肢肿胀（髌骨上15cm周径：右45cm，左40cm），皮肤发红，皮温升高，无静脉曲张。辅助检查：D-二聚体8.5μg/mL（正常<0.5μg/mL）；血气分析：pH7.48，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征；下肢静脉超声：右腘静脉至股静脉管腔内见低回声充填，加压不可压扁。问题1：该患者的初步诊断及最可能的致病原因是什么？（5分）答案：初步诊断：①急性肺血栓栓塞症（PTE，高危组）；②右下肢深静脉血栓形成（DVT）。致病原因：人工髋关节置换术后（骨科大手术）是VTE（静脉血栓栓塞症）的高危因素，患者未规范预防（如低分子肝素），导致DVT形成，栓子脱落引发PTE。问题2：需立即进行的关键处理措施有哪些？（7分）答案：①生命支持：高流量吸氧（维持SpO₂≥95%），必要时机械通气；②抗休克：快速补液（晶体液），若血压仍低，使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）；③抗凝治疗：立即皮下注射低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h），或静脉普通肝素（负荷量80U/kg，维持APTT为1.5-2.5倍）；④溶栓治疗：患者为高危PTE（血压<90mmHg），无绝对禁忌（如活动性出血、近期手术<3周），应尽快溶栓（尿激酶2万U/kg×2小时，或rt-PA50mg×2小时）；⑤下腔静脉滤器：若溶栓禁忌或溶栓后仍有血栓脱落风险，可考虑置入滤器；⑥监测：持续心电监护（心率、血压、血氧），复查血气、D-二聚体、超声心动图（评估右心功能）。问题3：该患者后续需进行哪些长期管理？（8分）答案：①抗凝疗程：急性期后继续抗凝至少3个月（口服新型口服抗凝药如利伐