院前急救病历书写制度

院前急救病历书写制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等行业法规及集团母公司关于医疗质量管理、风险防控的总体要求制定。结合本院前急救业务特殊性，为规范院前急救病历书写行为，提升医疗质量与安全，防范执业风险，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属急救中心及全体参与院前急救工作的员工，覆盖急救响应、现场处置、转运交接、病历归档等全流程管理场景。第三条本制度下列术语含义：（一）XX专项管理：指针对院前急救病历书写全过程的系统性管控，包括标准制定、执行监督、风险处置、持续改进等闭环管理活动；（二）XX风险：指因病历书写不规范或缺失导致的医疗责任纠纷、患者信息泄露、法律法规处罚等潜在危害；（三）XX合规：指病历书写严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部标准，确保记录真实性、完整性、及时性。第四条院前急救病历书写管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：所有急救场景、所有参与人员均需纳入制度管控范围；（二）责任到人：明确各级管理人员、业务人员、执行岗的病历书写及审核责任；（三）风险导向：优先防控因病历问题引发的重大风险事件；（四）持续改进：通过动态评估优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为院前急救病历书写管理的第一责任人，对制度落实负总责；分管领导为直接责任人，统筹组织协调与考核监督。第六条设立院前急救病历管理领导小组，由分管领导担任组长，医疗质量管理部、人力资源部、信息技术部、各急救中心负责人组成。主要职责包括：（一）统筹全院前急救病历书写标准的制定与修订；（二）协调跨部门重大病历争议的决策审批；（三）定期开展管理效果监督与评价。第七条各部门职责分工：（一）医疗质量管理部（牵头部门）：1.统筹病历书写标准体系建设；2.组织专项风险识别与防控方案制定；3.实施病历质量抽查与考核；4.开展全员培训与宣贯工作。（二）信息技术部（专责部门）：1.负责电子病历系统的开发与维护；2.设计病历书写预警功能（如缺失项自动提醒）；3.监控数据安全与隐私保护。（三）各急救中心（业务部门）：1.落实本中心病历书写规范；2.实施一线员工操作指导与监督；3.建立病历问题台账并定期上报。第八条基层执行岗（如急救医师、护士）必须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书；（二）主动上报病历书写异常情况；（三）严格执行双人复核制度（交接场景）。第三章专项管理重点内容与要求第九条病历书写时限要求：1.响应接警后X小时内完成现场记录；2.转运交接前完成全部书写工作；3.紧急情况可先口头记录后补记，但需在X小时内完成电子归档。第十条病历要素完整性标准：1.必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）；2.记录现场生命体征（血压、心率、呼吸等）；3.详细描述诊疗措施（用药名称、剂量、频次）；4.明确转运交接信息（时间、接收单位、特殊注意事项）。第十一条电子病历系统规范：1.禁止使用复制粘贴功能生成记录；2.修改需经电子签名确认；3.系统自动生成时间戳不得人工调整。第十二条医疗处置记录标准：1.院前用药需注明适应症与过敏史核查；2.急救操作（如心肺复苏）需记录按压频率、深度；3.生命体征变化需标注动态趋势。第十三条禁止性行为：1.严禁虚构或篡改病历内容；2.禁止因个人利益隐瞒病情或处置情况；3.不得将病历用于非医疗用途（如营销）。第十四条病历保管安全要求：1.纸质病历需归档于防潮防火档案柜；2.电子病历需设置双重加密；3.禁止在非授权终端访问系统。第十五条特殊场景管控：1.法律文书类记录（如伤情鉴定）需经医疗科审核；2.危险区域救援需在记录中注明环境风险；3.联合救援需建立病历互认机制。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：1.每年X月由医疗质量管理部牵头评估制度适用性；2.法规修订后X日内完成标准调整；3.重大事故后立即启动专项修订程序。第十七条风险识别预警机制：1.每季度开展病历缺陷排查（重点关注缺失项、错填项）；2.建立风险分级清单（一般级、重大级，明确阈值）；3.发布预警通知时需附整改清单。第十八条合规审查机制：1.病历抽查纳入月度质量考核；2.新员工上岗前必须通过病历模拟考核；3.违规记录需在X日内完成闭环整改。第十九条风险应对机制：1.一般风险由急救中心负责人整改；2.重大风险需上报领导小组成立专项组；3.确定责任人后X日内提交处置报告。第二十条责任追究机制：1.违规记录导致纠纷的，按情节轻重处警告至降级；2.系统性缺陷由部门负责人承担管理责任；3.违规金额超过X万元需移交司法程序。第二十一条评估改进机制：1.每半年对制度有效性进行PDCA循环评估；2.收集基层反馈通过问卷调查；3.优化方案需经领导小组论证通过。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：1.公司年度会议必须传达病历管理要求；2.各部门需设立专岗负责本领域落实。第二十三条考核激励机制：1.病历质量得分占年度绩效比重不低于X%；2.连续三年零重大差错部门予以评优；3.个人获评“病历标杆”的奖励标准参照附表。第二十四条培训宣传机制：1.新员工岗前培训时长不少于X小时；2.每半年开展技能比武；3.制作“病历书写宝典”手册。第二十五条信息化支撑：1.开发智能校验模块（自动提示缺失项）；2.建立病历异常预警推送系统；3.实现数据与市急救中心平台对接。第二十六条文化建设：1.每年X月举办病历管理主题月；2.设立“合规故事”评选活动；3.员工入职需签署《病历保密协议》。第二十七条报告制度：1.风险事件上报需附完整病历截图、处置过程记录；2.年度管理报告需包含数据统计、典型案例分析；3.报告