医保老年人待遇保障工作自查自纠整改总结报告

医保老年人待遇保障工作自查自纠整改总结报告一、工作背景与目标随着我国人口老龄化进程的加速，老年人群体在社会中的占比日益增大。老年人由于身体机能下降，患病风险和医疗需求相对较高，医保待遇保障对于他们的健康和生活质量至关重要。我单位作为负责医保工作的基层部门，一直将保障老年人医保待遇作为工作的重点。本次自查自纠整改工作旨在全面梳理医保老年人待遇保障工作中存在的问题，确保医保政策在老年人群体中得到精准、高效落实，切实提高老年人的医保获得感和满意度。二、自查自纠工作开展情况（一）组织领导与工作部署为确保自查自纠工作的顺利开展，我单位成立了以主要领导为组长的专项工作小组，成员涵盖了医保政策制定、审核、经办等多个环节的业务骨干。工作小组制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、范围、步骤和责任分工。通过多次召开专题会议，对工作进行全面动员和部署，确保全体工作人员深刻认识到本次工作的重要性和紧迫性。（二）自查范围与内容本次自查范围覆盖了我单位负责的所有医保参保老年人，内容包括医保政策宣传、参保登记、待遇审核、费用报销、医疗服务监管等多个方面。具体如下：1.医保政策宣传：检查是否通过多种渠道向老年人及其家属宣传医保政策，宣传内容是否准确、全面，宣传方式是否符合老年人的特点和需求。2.参保登记情况：核查老年人参保信息的准确性和完整性，是否存在漏登、错登等情况，是否及时为新符合参保条件的老年人办理参保手续。3.待遇审核流程：审查医保待遇审核的标准和程序是否严格执行，是否存在违规审核、拖延审核等问题。4.费用报销情况：检查老年人医疗费用报销是否及时、足额，报销比例和范围是否符合政策规定，是否存在报销手续繁琐等问题。5.医疗服务监管：了解对定点医疗机构为老年人提供医疗服务的监管情况，是否存在过度医疗、不合理收费等现象。（三）自查方法与途径1.资料审查：全面梳理医保业务档案、参保登记信息、费用报销凭证等相关资料，检查数据的准确性和合规性。2.问卷调查：设计专门的调查问卷，通过线上线下相结合的方式，向参保老年人及其家属了解医保政策知晓情况、待遇享受情况以及对医保工作的意见和建议。共发放调查问卷[X]份，回收有效问卷[X]份，有效回收率为[X]%。3.实地走访：工作小组成员深入社区、养老院、定点医疗机构等地，与老年人、医护人员进行面对面交流，了解医保政策在实际执行过程中存在的问题。4.系统数据分析：运用医保信息管理系统，对老年人参保数据、费用报销数据等进行深入分析，查找异常数据和潜在问题。三、自查发现的问题（一）医保政策宣传方面1.宣传渠道单一：主要依靠社区公告栏、宣传手册等传统方式进行宣传，对于新媒体渠道的运用不够充分，导致部分老年人尤其是独居、行动不便的老年人无法及时获取医保政策信息。2.宣传内容针对性不强：宣传资料大多采用通用版本，没有针对老年人的特点和需求进行个性化设计，内容较为专业、晦涩，老年人理解困难。3.宣传效果不佳：部分社区宣传活动缺乏吸引力，参与人数较少，宣传人员对老年人提出的问题解答不够详细、准确，导致老年人对医保政策的知晓率和理解度不高。（二）参保登记方面1.信息更新不及时：随着老年人的户籍迁移、居住地变更等情况的发生，部分参保信息未能及时更新，导致在医保待遇享受过程中出现问题。2.漏登现象时有发生：由于社区工作人员变动、信息传递不畅等原因，一些新符合参保条件的老年人未能及时办理参保登记手续，影响了他们正常享受医保待遇。（三）待遇审核方面1.审核标准和流程不够透明：部分老年人对医保待遇审核的标准和流程不了解，认为审核过程存在不公正、不透明的情况，影响了他们对医保工作的信任。2.审核效率有待提高：在一些复杂病例的审核过程中，由于涉及多个部门和环节，审核时间较长，导致老年人医疗费用报销不及时，给他们的生活带来了一定的经济压力。（四）费用报销方面1.报销手续繁琐：老年人在办理医疗费用报销时，需要提供大量的资料和证明，手续繁琐，部分老年人由于不熟悉流程，多次往返于医院和医保经办机构之间，增加了他们的负担。2.报销比例和范围有待优化：部分老年人反映，一些常用药品和医疗服务项目未纳入医保报销范围，或者报销比例较低，导致个人负担较重。（五）医疗服务监管方面1.对定点医疗机构监管力度不够：在日常监管中，对定点医疗机构为老年人提供医疗服务的质量和价格监管不够严格，存在部分医疗机构过度医疗、不合理收费等现象，损害了老年人的利益。2.缺乏与医疗机构的有效沟通协调机制：在处理老年人医疗服务投诉和纠纷时，与定点医疗机构之间的沟通协调不够顺畅，问题解决效率不高。四、整改措施与落实情况（一）加强医保政策宣传1.丰富宣传渠道：充分利用微信公众号、抖音等新媒体平台，定期发布医保政策解读、办理指南等信息，制作通俗易懂的短视频、动画等宣传资料，提高政策宣传的覆盖面和影响力。同时，加强与社区、养老院等机构的合作，通过举办专题讲座、义诊活动等形式，为老年人提供面对面的政策宣传和咨询服务。2.优化宣传内容：针对老年人的特点和需求，对宣传资料进行个性化设计，采用图文并茂、简单易懂的方式，重点突出医保政策的关键内容，如参保条件、报销比例、报销流程等。制作专门的老年版宣传手册和海报，在社区、医疗机构等场所广泛发放和张贴。3.提高宣传效果：加强对宣传人员的培训，提高他们的业务水平和服务意识，确保能够准确、详细地解答老年人提出的问题。建立宣传效果评估机制，通过定期回访、问卷调查等方式，了解老年人对宣传活动的满意度和政策知晓情况，及时调整宣传策略和内容。（二）规范参保登记管理1.建立信息动态更新机制：加强与公安、民政等部门的信息共享，及时获取老年人的户籍、居住等信息变化情况，定期对参保信息进行核对和更新。同时，建立参保信息纠错机制，对于发现的错误信息及时进行修正，确保参保信息的准确性和完整性。2.加强漏登排查和整改：组织社区工作人员对辖区内老年人群体进行全面排查，建立新符合参保条件老年人名单，逐户上门宣传参保政策，协助他们办理参保登记手续。建立漏登问题台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限，确保漏登问题得到及时解决。（三）改进待遇审核工作1.增强审核透明度：通过医保经办机构官网、微信公众号等渠道，公开医保待遇审核的标准和流程，制作审核流程图和办事指南，方便老年人查询和了解。在审核过程中，及时向老年人反馈审核进度和结果，接受社会监督。2.提高审核效率：优化审核流程，减少不必要的审核环节，建立审核限时办结制度，明确各环节的办理时限。对于复杂病例，组织专家进行集中审核，提高审核的准确性和效率。同时，加强与医疗机构的沟通协调，提前获取相关病历资料，为审核工作争取时间。（四）优化费用报销服务1.简化报销手续：进一步精简报销所需的资料和证明，推行医保报销“一站式”服务，实现医疗费用在医疗机构直接结算。对于行动不便的老年人，提供上门服务，帮助他们办理报销手续。同时，利用信息化手段，建立医保报销网上申请平台，让老年人可以足不出户完成报销申请。2.调整报销政策：根据医保基金运行情况和老年人的实际医疗需求，适时调整医保报销比例和范围，将更多的常用药品和医疗服务项目纳入报销范围，提高老年人的医保保障水平。加强与上级医保部门的沟通协调，积极争取政策支持。（五）强化医疗服务监管1.加大监管力度：建立健全定点医疗机构考核评价机制，加强对医疗机构为老年人提供医疗服务的日常监管，定期对医疗机构的医疗质量、服务态度、收费情况等进行检查和评估。对于存在过度医疗、不合理收费等违规行为的医疗机构，依法依规进行严肃处理。2.建立沟通协调机制：加强与定点医疗机构的沟通交流，建立定期联席会议制度，及时解决医保工作中出现的问题和矛盾。建立医疗服务投诉和纠纷处理机制，明确处理流程和责任分工，确保老年人的投诉和纠纷得到及时、公正的处理。五、整改效果评估（一）政策宣传效果显著提升通过丰富宣传渠道、优化宣传内容和提高宣传效果，老年人对医保政策的知晓率和理解度明显提高。问卷调查结果显示，老年人对医保政策的知晓率从整改前的[X]%提高到了[X]%，对宣传活动的满意度从[X]%提升到了[X]%。（二）参保登记更加规范准确通过建立信息动态更新机制和加强漏登排查整改，参保信息的准确性和完整性得到有效保障，漏登现象得到明显改善。共更新参保信息[X]条，为[X]名新符合参保条件的老年人办理了参保登记手续。（三）待遇审核透明度和效率提高审核标准和流程公开后，老年人对医保待遇审核的满意度显著提升。审核限时办结制度的实施有效缩短了审核时间，复杂病例的平均审核时间从整改前的[X]个工作日缩短到了[X]个工作日，医疗费用报销更加及时。（四）费用报销服务更加便捷高效报销手续简化和“一站式”服务的推行，让老年人办理医保报销更加方便快捷。医保报销网上申请平台的上线，为老年人提供了更多的选择。同时，报销政策的调整也减轻了老年人的医疗费用负担，得到了老年人的广泛好评。（五）医疗服务监管力度加强定点医疗机构的违规行为得到有效遏制，医疗服务质量和收费情况明显改善。通过定期检查和评估，对[X]家存在问题的医疗机构进行了责令整改，对[X]家违规严重的医疗机构进行了严肃处理。与医疗机构的沟通协调机制更加顺畅，老年人的医疗服务投诉和纠纷得到了及时妥善处理。六、存在的不足与下一步工作计划（一）存在的不足1.虽然在医保政策宣传方面取得了一定成效，但部分老年人尤其是高龄、失能老年人群体获取政策信息仍然存在一定困难，需要进一步探索更加有效的宣传方式。2.在与其他部门的信息共享和协同合作方面还存在一些问题，信息传递不够及时、准确，影响了参保登记和待遇保障工作的效率。3.随着医保政策的不断调整和变化，工作人员的业务能力和知识水平需要进一步提高，以更好地为老年人提供服务。（二）下一步工作计划1.针对高龄、失能老年人群体，探索建立志愿者服务机制，组织志愿者定期上门为他们宣传医保政策、协助办理医保业务。加强与养老服务机构的合作，将医保政策宣传纳入养老服务内容。2.加强与公安、民政、卫生健康等部门的沟通协调，建立健全信息共享长效机制，实现数据实时交换和动态更新。加强部门间的协同合作，共同推进医保老年人待遇保障工作。3.定期组织工作人员参加业务培训，邀请医保政策专家进行授课，及时解读最新政策和业务知识。开展业务技能竞赛等活动，激发工作人员的学习积极性，提