结核病诊疗指南

结核病诊疗指南一、概述结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，可侵犯人体多个器官，以肺部受累最为常见，称为肺结核。本病在全球范围内仍然是一个重大的公共卫生问题，对人类健康构成严重威胁。及时、准确的诊断和规范的治疗是控制结核病传播、降低发病率和死亡率的关键。本指南旨在为临床医师提供关于结核病诊疗的系统性指导，以提高诊疗水平，改善患者预后。二、诊断（一）临床表现结核病的临床表现复杂多样，轻重不一，与感染的部位、机体的免疫状态以及细菌的毒力等因素有关。1.全身症状：常见的有低热（多为午后或傍晚开始，次日早晨消退）、盗汗（入睡后出汗，醒后汗止）、乏力、食欲减退、体重减轻等。部分患者可无明显全身症状。2.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是肺结核最常见的症状，初期可为干咳或少量黏液痰，随着病情进展，痰量可增多，若合并细菌感染，痰液可呈脓性。约三分之一的患者可有咯血，量多少不等，从痰中带血到大量咯血。当炎症累及胸膜时，可出现胸痛，随呼吸或咳嗽加重。严重者可出现呼吸困难。3.肺外结核表现：结核分枝杆菌可侵犯肺外多个器官，如淋巴结、脑膜、骨骼、关节、泌尿生殖系统、消化系统等，从而引起相应器官的症状和体征，其表现复杂，易被误诊或漏诊。（二）诊断方法结核病的诊断需要结合流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查以及必要的病理学检查进行综合判断。1.病史和体格检查：详细询问患者的接触史（尤其是与活动性肺结核患者的密切接触史）、既往病史（如是否患过结核、是否接受过免疫抑制剂治疗等）、症状发生发展过程。体格检查应全面，重点检查肺部，注意有无异常呼吸音、啰音等，同时也需关注浅表淋巴结、肝脾等有无肿大。2.实验室检查：*痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。包括痰涂片显微镜检查（简便、快速、易行，但敏感性较低）和痰培养（敏感性和特异性均较高，是诊断的“金标准”，但培养周期较长）。*分子生物学检测：如聚合酶链反应（PCR）等技术，可快速检测痰液或其他标本中结核分枝杆菌的核酸，具有较高的敏感性和特异性，有助于早期诊断。*结核菌素皮肤试验（TST）：曾是诊断结核菌感染的重要方法，但受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响较大，其结果判断需结合临床情况。*γ-干扰素释放试验（IGRA）：通过检测机体对结核菌特异性抗原的免疫应答来判断是否存在结核菌感染，其特异性较TST高，不受卡介苗接种影响，但不能区分活动性结核与潜伏性结核感染。3.影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度等。胸部CT检查能更清晰地显示病变细节，尤其是对于早期、隐蔽部位的病变以及纵隔、肺门淋巴结的显示优于X线，有助于与其他肺部疾病鉴别。4.其他检查：必要时可行纤维支气管镜检查、肺穿刺活检等有创检查，以获取组织病理学或细胞学证据，明确诊断。（三）诊断标准肺结核的诊断应以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为核心，结合流行病学史、临床表现、胸部影像学检查以及相关的辅助检查进行综合判断。诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。确诊病例是指病原学检查阳性者；临床诊断病例则是指具有典型的临床表现和影像学特征，或有明显的结核接触史，且排除其他肺部疾病，经抗结核治疗有效者。三、治疗结核病的治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗过程分为强化期和巩固期两个阶段。（一）化学治疗抗结核化学药物治疗（简称化疗）是治疗和控制结核病的主要手段。1.常用抗结核药物：一线抗结核药物包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）等。这些药物具有杀菌或抑菌作用强、不良反应相对较少、价格相对低廉等特点。二线抗结核药物包括左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、丙硫异烟胺等，主要用于耐药结核病的治疗或对一线药物不耐受的患者。2.治疗方案：*初治活动性肺结核：一般采用标准的短程化疗方案，如2HRZE/4HR方案（强化期2个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固期4个月，使用异烟肼、利福平）。具体用药剂量需根据患者的年龄、体重、肝肾功能等情况进行调整。*复治活动性肺结核：治疗方案需根据患者既往用药史、药物敏感性试验结果（如有）以及当地耐药流行情况来制定，通常疗程较长，可能需要联用二线药物。*耐药结核病：尤其是耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB），治疗难度大，疗程长，费用高，需根据药物敏感性试验结果，由经验丰富的结核病专科医生制定个体化治疗方案，常需联合多种二线药物，疗程可达18-24个月或更长。3.药物不良反应的监测与处理：抗结核药物可能会引起多种不良反应，如肝功能损害（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺较常见）、胃肠道反应、听力损害和肾功能损害（链霉素、阿米卡星等）、视神经炎（乙胺丁醇）、周围神经炎（异烟肼）等。在治疗过程中，应密切观察患者有无不适症状，定期进行血常规、肝肾功能等实验室检查，一旦发现不良反应，应及时就医，由医生评估并决定是否需要调整治疗方案或给予相应的对症处理。（二）对症治疗1.咯血：少量咯血时，患者应卧床休息，保持镇静，可给予止血药物。大量咯血时，应立即采取患侧卧位，保持呼吸道通畅，防止窒息，并尽快送往医院进行抢救，包括静脉应用止血药物、支气管动脉栓塞术等。2.发热、盗汗：一般无需特殊处理，随着病情好转可逐渐缓解。高热时可给予物理降温或小剂量解热镇痛药。3.咳嗽、咳痰：可给予止咳祛痰药物对症治疗。4.营养不良：结核病是一种慢性消耗性疾病，应加强营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。（三）手术治疗外科手术在结核病治疗中的应用已明显减少，主要适用于经合理化疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效等情况。手术治疗需严格掌握适应证，并在有条件的医院进行。四、预防与控制结核病的预防与控制是一项综合性的社会工程，需要政府、医疗机构、社会组织和公众的共同参与。1.控制传染源：早期发现和彻底治愈活动性肺结核患者是控制结核病传播的关键。对确诊的肺结核患者，应及时进行规范治疗，并加强管理，确保其完成全程治疗，减少传染源。2.切断传播途径：加强公共场所的通风换气，保持空气流通。肺结核患者在咳嗽、打喷嚏时应掩住口鼻，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯。与活动性肺结核患者密切接触者应注意个人防护，必要时佩戴口罩。3.保护易感人群：*卡介苗接种：卡介苗是目前唯一可用的预防结核病的疫苗，主要用于新生儿和婴幼儿的预防接种，可有效降低儿童结核病的发病率和严重性，尤其是结核性脑膜炎等严重结核病。*化学预防：对于结核菌素试验强阳性者、与活动性肺结核患者密切接触的高危人群（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者、糖尿病患者等），可考虑给予异烟肼或利福平单药或联合进行预防性化学治疗，以降低发病风险。五、管理与随访结核病的治疗是一个长期过程，良好的管理和随访是确保治疗成功、防止复发和耐药的重要保障。1.治疗管理：推行直接面视下的短程化疗（DOTS）策略，即由医护人员或经过培训的督导员直接观察患者服药，确保患者规律服药，提高治疗依从性。2.随访检查：在治疗过程中，应定期对患者进行随访，监测症状改善情况、痰菌转阴情况以及药物不良反应。定期复查血常规、肝肾功能等指标，以及胸部X线或CT检查，评估治疗效果。3.治愈标准：对于涂阳肺结核