2025年医疗保险基金使用知识考试题及答案

2025年医疗保险基金使用知识考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金支付范围由（）依法组织制定。A.县级医疗保障行政部门B.省级医疗保障行政部门C.国务院医疗保障行政部门D.定点医药机构协商确定2.参保人王某因感冒在定点药店购买感冒药，发现药店将“感冒药”虚记为“高血压药”并上传医保系统。王某的正确做法是（）。A.默许并继续购药，反正自己没损失B.向药店提出异议，要求如实记录C.拍照留存证据后向医保部门举报D.要求药店给予额外优惠作为补偿3.某定点医院为增加收入，将本应门诊治疗的糖尿病患者收治住院，并虚构住院病历。该行为属于（）。A.合理利用医疗资源B.过度诊疗C.虚构医药服务项目套取基金D.提升患者就医体验4.2025年起，某统筹地区实施医保基金总额预算管理，对定点医疗机构年度基金支付额度实行“结余留用、合理超支分担”。某医院年度实际发生符合规定的医疗费用超出预算10%，则超出部分（）。A.全部由医保基金支付B.由医院自行承担C.按协议约定比例由医保基金和医院分担D.由患者个人承担5.参保人李某在异地就医时未办理备案手续，直接在异地定点医院住院。根据2025年异地就医政策，其医保报销比例（）。A.与备案后相同B.比备案后降低10%-20%C.不予报销D.由医院决定报销比例6.某药店为吸引顾客，开展“刷医保卡送鸡蛋”活动。该行为违反了（）。A.不得诱导参保人重复购药B.不得虚记药品费用C.不得串换药品套取基金D.不得利用基金支付非医疗用品费用7.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.48.参保人张某因交通事故受伤住院，经认定事故责任方为第三方。其住院费用（）。A.由医保基金全额支付B.由第三方承担，医保基金不予支付C.由医保基金先行支付，再向第三方追偿D.由张某和第三方各承担50%9.某医院将“普通病房床位费”按“VIP病房床位费”标准向医保基金申报。该行为属于（）。A.合理调整收费标准B.重复收费C.超标准收费D.分解项目收费10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，最高可处（）倍罚款。A.1B.2C.5D.10二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用应当遵循（）原则。A.合法B.安全C.公开D.便民2.定点医疗机构不得有下列行为（）。A.诱导参保人住院B.为参保人提供虚假诊断证明C.按临床路径规范诊疗D.重复收取检查费用3.参保人使用医保基金时应履行的义务包括（）。A.妥善保管本人医保凭证B.不得利用医保凭证套取基金C.如实提供与医保基金使用相关的资料D.要求医生开具超出治疗需要的药品4.医疗保障行政部门可以采取（）方式对基金使用情况进行监督检查。A.现场检查B.智能监控C.大数据筛查D.群众举报线索核查5.下列费用中，医保基金不予支付的有（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.符合基本医疗保险药品目录的门诊费用6.定点零售药店不得（）。A.摆放并销售化妆品、保健品等非药品B.为参保人虚开发票C.将医保目录外药品串换为目录内药品记账D.按规定核对参保人身份信息7.对违反医保基金使用规定的定点医药机构，医疗保障行政部门可采取的处理措施包括（）。A.责令改正并追回损失B.暂停医保结算3个月C.解除医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证8.参保人王某发现某药店存在刷医保卡购买日用品的行为，可通过（）渠道举报。A.拨打12393医保服务热线B.登录国家医保服务平台APP举报专区C.向当地医保经办机构书面反映D.在社交媒体发布消息谴责9.2025年某统筹地区实施DRG（按疾病诊断相关分组）付费，其核心目的是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.激励医院合理诊疗C.提高医保基金使用效率D.增加医院收入10.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.定点医院虚构患者信息办理虚假住院B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.医生为患者开具符合病情的处方药D.药店将中药饮片按西药价格记账三、判断题（每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金是参保人的“救命钱”，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.参保人可以将医保卡借给家人使用，只要不用于盈利就不违法。（）3.定点医疗机构为完成医保预算额度，限制参保人合理就医的行为属于违规。（）4.医保基金支付范围外的费用，定点医药机构可直接向参保人收取，无需提前告知。（）5.医疗保障行政部门开展检查时，被检查对象有权拒绝提供相关资料。（）6.参保人因紧急情况在异地就医未备案的，可事后补办备案，不影响报销比例。（）7.定点药店为吸引顾客，用医保基金为参保人支付部分药费，剩余部分由参保人现金支付，属于合理促销。（）8.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，是监督基金使用的重要依据。（）9.参保人通过伪造医疗文书骗取医保基金，构成犯罪的，将依法追究刑事责任。（）10.某医院为提高收入，将一次住院费用分解为两次结算，属于分解收费套取基金行为。（）四、案例分析题（共40分）案例1（20分）：2025年3月，某市医保局通过智能监控发现，某二级医院1-2月住院人次同比增长40%，但平均住院日缩短至3天，且“急性上呼吸道感染”“高血压Ⅰ级”等轻症住院占比达60%。经现场核查，医院存在以下问题：（1）医生在门诊时对病情轻微的患者说“住院可以报销更多，还能免费体检”，诱导患者住院；（2）部分住院病历仅有体温、血压记录，无其他检查报告和治疗记录；（3）将“普通病房床位费”按“单人病房床位费”标准多申报基金2万元；（4）为10名未实际住院的参保人虚构住院信息，骗取基金5万元。问题：1.该医院存在哪些违反医保基金使用规定的行为？（8分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？（12分）案例2（20分）：参保人李某（65岁）2025年5月因糖尿病在A市某三甲医院住院治疗，住院期间：（1）医生开具了与糖尿病无关的“妇科检查”项目；（2）护士误将其他患者的“核磁共振”费用记在李某名下；（3）医院为完成年度医保预算，要求李某提前出院，并告知“后续治疗可再来住院”；（4）李某出院时，医院要求其支付“病房空调费”（非医保支付项目）200元，但未提前告知。问题：1.医院的哪些行为属于违规使用医保基金？（10分）2.李某可通过哪些途径维护自身权益？（10分）答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.B6.D7.B8.B9.C10.C二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABC4.ABCD5.ABC6.BC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析题案例1答案：1.违规行为包括：（1）诱导参保人住院（通过“住院报销更多、免费体检”误导患者）；（2）虚构医药服务项目（无检查治疗记录的虚假住院）；（3）超标准收费（普通病房按单人病房多申报费用）；（4）伪造医疗文书（虚构未实际住院患者的住院信息）。2.处理措施：（1）责令改正，追回骗取的基金5万元及多申报的2万元，合计7万元；（2）处骗取金额2-5倍罚款（即10万-25万元）；（3）暂停该医院医保结算3-12个月；（4）对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（5）将该医院违规行为向社会公开曝光；（6）若涉嫌犯罪（如骗取金额达5万元），移送司法机关追究刑事责任。案例2答案：1.违规行为：（1）分解/虚增医疗服务项目（开具无关的“妇科检查”，属于过度检查套取基金）；（2）错误记账（将他人费用记在李某名下，属于重复收费或虚记费用）；（3）限制参保人合理就医（要求提前出院，影响患者治疗权益）；