内分泌危急抢救标准操作流程

内分泌危急抢救标准操作流程前言内分泌系统作为机体重要的调节系统，其功能紊乱一旦发展至危急状态，病情往往进展迅速，死亡率高。及时、规范、有效的抢救措施是改善患者预后的关键。本标准操作流程旨在为临床医护人员提供一套系统、实用的内分泌危急重症处理指引，以确保抢救工作的有序与高效。本流程基于当前最新临床证据与指南，并结合临床实践经验制定，强调多学科协作与个体化治疗原则。一、总体抢救原则与初始评估（一）快速识别与启动对于任何疑似内分泌危急重症的患者，首要任务是快速识别。接诊医师应立即根据患者的主诉、病史（尤其是内分泌疾病史、用药史）、体格检查（生命体征、神志状态、特殊体征）及初步实验室检查结果，判断是否存在内分泌危象的可能。一旦高度怀疑或确诊，应立即启动抢救预案，通知相关科室（如内分泌科、ICU）会诊，并迅速组织抢救团队。（二）ABCDE初始评估与支持所有危急重症患者的初始评估均应遵循ABCDE原则，确保生命体征稳定：*A(Airway)气道：评估气道是否通畅，清除口腔异物，必要时建立人工气道（如气管插管）。*B(Breathing)呼吸：评估呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度，必要时给予吸氧或机械通气支持。*C(Circulation)循环：评估血压、心率、心律、外周灌注情况（皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间）。迅速建立至少两条静脉通路，积极液体复苏以纠正休克。*D(Disability)神志障碍：评估意识状态（GCS评分），判断是否存在脑功能障碍及其程度。*E(Exposure)暴露与环境控制：适当暴露患者以全面查体，同时注意保暖，避免体温异常进一步加重病情。（三）病史采集与重点体格检查在进行初始生命支持的同时，应尽快采集关键病史：*既往内分泌疾病史（糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等）。*近期用药史（尤其是胰岛素、口服降糖药、糖皮质激素、甲状腺药物等）及有无突然停药或剂量调整。*有无感染、创伤、手术、应激、饮食不当等诱因。*本次发病的时间、主要症状及其演变过程。重点体格检查应包括：*生命体征：体温（高热或低体温均需警惕）、血压、心率、呼吸、血氧饱和度。*神志状态、瞳孔大小及对光反射。*皮肤黏膜：有无脱水征（干燥、弹性差、眼眶凹陷）、黄疸、皮疹、色素沉着、瘀点瘀斑、出汗情况（多汗或无汗）。*甲状腺：有无肿大、结节、压痛。*心肺腹体征：有无心律失常、肺部啰音、腹胀、压痛等。（四）紧急实验室与辅助检查立即送检以下项目，为明确诊断和指导治疗提供依据：*血常规、尿常规（尿糖、尿酮体）。*生化全项：血糖、电解质（钠、钾、氯、钙、磷、镁）、肾功能、肝功能、乳酸、渗透压（必要时计算）。*动脉血气分析：评估酸碱失衡情况。*特定内分泌激素及相关指标：根据临床疑诊方向选择，如糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、尿游离皮质醇等。*心电图：评估有无心律失常、心肌缺血等。*必要时行胸部X线或CT检查，以排除感染等诱因或并发症。二、常见内分泌危急重症抢救流程（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.诊断要点*临床表现：多尿、烦渴多饮、乏力加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，少数患者可有腹痛。病情进展可出现呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气中有烂苹果味。严重者出现脱水、休克、意识障碍甚至昏迷。*实验室检查：血糖显著升高（通常>13.9mmol/L）；尿糖强阳性、尿酮体阳性；血酮体升高（通常>3mmol/L）；代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO3-<18mmol/L）；血钠可正常或降低，血钾初期可正常或升高，补液后常降低。2.抢救措施*补液治疗（核心措施）：*原则：先快后慢，先盐后糖。*液体选择：开始使用0.9%氯化钠注射液。若血钠>155mmol/L或血浆渗透压明显升高，可考虑先使用0.45%氯化钠注射液。当血糖降至13.9mmol/L时，应转为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，并按比例加入胰岛素。*补液量与速度：根据脱水程度估算总补液量（通常为体重的6%-10%）。通常第1小时输入____ml，前4小时输入总量的1/3，前12小时输入总量的1/2加当日生理需要量（约1000ml），其余量在24-48小时内补足。老年或有心肾功能不全患者应适当减慢补液速度并监测心功能。*胰岛素治疗：*原则：小剂量胰岛素持续静脉输注。*剂量：通常以0.1U/kg/h的速度开始，如血糖下降缓慢（每小时<3.9-5.6mmol/L），可加倍胰岛素剂量。*监测：每1-2小时监测血糖一次。当血糖降至13.9mmol/L时，调整胰岛素剂量（可减至0.05-0.1U/kg/h），并开始输注含糖液体，维持血糖在8.3-11.1mmol/L之间，直至酮体消失、酸中毒纠正。*纠正电解质紊乱：*补钾：DKA患者均有不同程度失钾。如治疗前血钾低于正常，立即开始补钾；如血钾正常且尿量>40ml/h，也应开始补钾；如血钾高于5.5mmol/L或无尿，暂缓补钾。补钾过程中需密切监测血钾水平及心电图变化。*其他：如存在低钠、低氯、低磷等，在补液过程中可逐步纠正。*纠正酸中毒：*轻度酸中毒经补液和胰岛素治疗后可自行纠正，无需补碱。*严重酸中毒（pH<7.0或HCO3-<5mmol/L）时，可适当补充5%碳酸氢钠注射液，注意避免过度补碱及碱中毒。*去除诱因与防治并发症：积极寻找并治疗感染、创伤等诱因。防治脑水肿、肺水肿、低血糖、低血钾、感染等并发症。（二）高渗高血糖综合征（HHS）1.诊断要点*临床表现：多见于老年2型糖尿病患者，起病隐匿。主要表现为严重脱水和神经系统症状。患者可有口渴、多尿，但多食不明显，甚至食欲减退。神经精神症状突出，如嗜睡、幻觉、定向障碍、抽搐、昏迷等。*实验室检查：血糖显著升高（通常>33.3mmol/L）；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血浆渗透压显著升高（通常>320mOsm/kg·H2O）；血钠正常或显著升高；可有氮质血症。2.抢救措施*补液治疗（关键）：*原则：积极补液以降低渗透压，恢复血容量。*液体选择：对于血压低、休克患者，首先使用0.9%氯化钠注射液快速扩容。若无休克或休克已纠正，且血钠>155mmol/L，可选用0.45%氯化钠注射液。当血糖降至16.7mmol/L时，转为5%葡萄糖注射液并加入胰岛素。*补液量与速度：总补液量常更大（可达体重的10%-12%）。初始补液速度可更快，前2小时可输入____ml，根据血压、心率、尿量、血钠及渗透压调整。老年患者需更谨慎，注意监测心功能。*胰岛素治疗：*当血糖过高（>33.3mmol/L）时，可先静脉注射负荷量胰岛素10-20U，随后以0.05-0.1U/kg/h的速度持续静脉输注。*血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，避免过快导致脑水肿。当血糖降至16.7mmol/L时，调整胰岛素剂量并开始输注含糖液体。*纠正电解质紊乱：同DKA，尤其注意补钾，避免低钾血症。*去除诱因与支持治疗：积极控制感染等诱因，加强护理，预防压疮和血栓形成。（三）低血糖昏迷1.诊断要点*临床表现：交感神经兴奋症状（心悸、手抖、出汗、饥饿感、烦躁等）和/或中枢神经系统症状（意识模糊、头晕、言语障碍、抽搐、昏迷）。*实验室检查：血糖<2.8mmol/L（糖尿病患者<3.9mmol/L即可出现症状）是诊断的金标准。2.抢救措施*立即补充葡萄糖（首选）：*对于神志清楚或能配合的患者，立即给予口服15-20g葡萄糖（如含糖饮料、糖果等）。15分钟后复测血糖，若仍低于正常，重复给予葡萄糖。血糖正常后，应进食富含碳水化合物的食物，以防低血糖复发。*对于神志不清或不能口服的患者，立即静脉注射50%葡萄糖注射液20-40ml，多数患者在数分钟内神志可恢复。必要时可重复注射，并继以10%葡萄糖注射液静脉滴注维持，保持血糖在正常或略高水平（5.6-11.1mmol/L）。*其他升糖药物：若没有静脉补液条件，对于严重低血糖患者，可肌内注射胰高血糖素（成人1mg，儿童0.5mg）。*病因治疗：清醒后积极寻找低血糖原因（如药物过量、进食不足、运动过度、胰岛素瘤等），并进行针对性处理。*监测：密切监测血糖变化，至少每1-2小时一次，直至血糖稳定。（四）甲状腺危象（甲亢危象）1.诊断要点*临床表现：多发生于未经治疗或治疗不充分的Graves病患者，常有感染、手术、创伤、精神应激等诱因。表现为高热（体温>38.5℃，常>39℃）、心动过速（>140次/分，可伴有心律失常如房颤）、烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻，严重者出现心力衰竭、休克、谵妄、昏迷。*实验室检查：血清FT3、FT4显著升高，TSH降低。但甲状腺功能检查结果与临床表现的严重程度不一定完全平行。2.抢救措施*抑制甲状腺激素合成（首选丙硫氧嘧啶PTU）：立即口服或鼻饲PTU，首剂____mg，之后____mg，每6小时一次。无PTU时可用甲巯咪唑（MMI），首剂60-80mg，之后20mg，每6小时一次。*抑制甲状腺激素释放：在使用抗甲状腺药物（ATD）后1小时，可给予复方碘溶液（Lugol液），首剂30-60滴，之后5-10滴，每6-8小时一次；或碘化钠1g，静脉滴注，每12小时一次。碘剂过敏者可改用碳酸锂。*β受体阻滞剂：用于控制心动过速等交感神经兴奋症状。常用普萘洛尔，10-40mg，每4-6小时口服一次，或1-2mg缓慢静脉注射。注意心功能和哮喘患者慎用。*糖皮质激素：抑制T4向T3转化，并减轻炎症反应。常用氢化可的松100mg，每8小时静脉滴注一次，病情稳定后逐渐减量。*支持治疗与去除诱因：*物理降温（避免用阿司匹林，因其可增加游离甲状腺激素水平），必要时药物降温。*积极补液，纠正脱水和电解质紊乱。*高热量、高蛋白饮食，补充维生素。*积极控制感染等诱因。*必要时行血液净化治疗（如血浆置换）清除循环甲状腺激素。（五）黏液性水肿昏迷（甲减危象）1.诊断要点*临床表现：多见于长期未治疗的严重甲减患者，好发于冬季，常有寒冷、感染、手术、使用镇静剂等诱因。表现为意识障碍（嗜睡、昏睡至昏迷）、低体温（体温可<35℃）、心动过缓、血压下降、呼吸浅慢、皮肤干燥粗糙、黏液性水肿面容、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失。*实验室检查：血清FT3、FT4显著降低，TSH显著升高（原发性甲减）。可有贫血、低血糖、低钠血症、高脂血症、心肌酶谱升高、肾功能异常。2.抢救措施*甲状腺激素替代治疗（核心）：*首选左旋甲状腺素（L-T4）静脉注射。首次剂量____μg（根据体重和病情调整），之后每日____μg静脉注射，直至患者清醒后改为口服。*也可选用三碘甲状腺原氨酸（L-T3）静脉注射，作用更快，剂量相对较小。*糖皮质激素：甲减患者常伴有肾上腺皮质功能储备不足，应常规给予氢化可的松100mg静脉滴注，每8小时一次，病情稳定后逐渐减量。*支持治疗：*保温：避免外部快速加温，以防外周血管扩张导致休克，宜采用blankets等缓慢复温。*维持呼吸功能：必要时气管插管和机械通气。*纠正低血压：补充生理盐水，必要时使用血管活性药物。*纠正低血糖：静脉输注葡萄糖。*治疗诱因：积极控制感染。*加强护理：预防感染、压疮。（六）肾上腺危象（肾上腺皮质功能减退危象）1.诊断要点*临床表现：主要为糖皮质激素和（或）盐皮质激素缺乏所致的急性临床表现。常有感染、创伤、手术、停用激素、应激等诱因。表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、严重脱水、低血压、休克、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。可有低血糖、低钠血症、高钾血症（也可正常或降低）。*实验室检查：血皮质醇水平通常显著降低（但在应激状态下，随机血皮质醇<10μg/dl高度怀疑，>34μg/dl可排除）。ACTH水平有助于区分原发性（ACTH升高）与继发性（ACTH正常或降低）肾上腺皮质功能减退。2.抢救措施*补充糖皮质激素（关键）：*立即静脉注射氢化可的松琥珀酸钠100mg，随后以100mg氢化可的松加入5%葡萄糖生理盐水500ml中，持续静脉滴注，第一个24小时总量约____mg。病情稳定后逐渐减量，1周左右过渡到日常替代剂量。*纠正脱水与电解质紊乱：*液体选择：5%葡萄糖生理盐水或0.9%氯化钠注射液。*补液量：根据脱水程度而定，通常首日需补充____ml。*纠正低血糖：输注含糖液体。*血管活性药物：若经充分补液和糖皮质激素治疗后血压仍不回升，可适当使用血管活性药物（如多巴胺）。*去除诱因：积极治疗感染等诱发因素。*病情监测：密切监测生命体征、意识状态、电解质、血糖及尿量变化。三、多学科协作与后续管理内分泌危急重症的抢救往往需要多学科团队的协作，包括急诊科、内分泌科、ICU、检验科、药剂科等。在抢救过程中，应及时请内分泌专科医师会诊，共同制定和调整治疗方案。患者病情稳定后