医院护理安全管理工作手册

医院护理安全管理工作手册第一章总则1.1目的与意义为规范医院护理行为，强化护理人员安全意识，有效防范与减少护理不良事件，保障患者生命安全与身体健康，提升护理质量与服务水平，特制定本手册。本手册旨在为全院护理人员提供清晰、可操作的安全管理指引，营造人人重视安全、人人参与安全的良好氛围。1.2依据本手册依据国家相关法律法规、卫生行业标准及本院护理工作实际情况制定。1.3适用范围本手册适用于本院所有从事临床护理工作的人员，包括注册护士、实习护士、进修护士及其他参与护理工作的相关人员。1.4基本原则1.患者至上，安全第一：将患者安全置于护理工作的首位，一切护理活动均以保障患者安全为前提。2.预防为主，持续改进：建立健全护理安全风险评估与预警机制，主动识别潜在风险，采取有效预防措施，通过不良事件分析与反馈，不断改进护理安全管理。3.制度先行，规范操作：严格执行各项护理核心制度与操作规程，确保护理行为有章可循、有据可依。4.全员参与，各负其责：明确各级各类护理人员在安全管理中的职责，形成齐抓共管的护理安全管理格局。第二章组织架构与职责2.1组织架构医院护理安全管理实行院、科两级管理。*医院层面：成立护理质量管理委员会，由分管院长领导，护理部主任牵头，成员包括各科室护士长及护理骨干。*科室层面：各科室成立护理安全管理小组，由护士长任组长，科室护理骨干为成员。2.2主要职责2.2.1护理质量管理委员会职责1.审定医院护理安全管理相关制度、标准和工作计划。2.组织、协调、监督全院护理安全管理工作的实施。3.定期召开护理安全工作会议，分析安全形势，研究解决存在的问题。4.对重大护理安全事件进行调查、分析和处理。2.2.2护理部职责1.在护理质量管理委员会指导下，具体负责全院护理安全管理的日常工作。2.组织制定和修订护理安全管理相关制度、操作流程和应急预案。3.组织开展全院护理人员的安全知识、技能培训和教育。4.监督检查各科室护理安全制度的执行情况，对存在的隐患提出整改意见。5.收集、汇总、分析护理不良事件，定期向护理质量管理委员会汇报。6.推广护理安全管理的先进经验和方法。2.2.3科室护士长职责1.负责本科室护理安全管理工作的具体落实。2.组织科室护理人员学习和执行护理安全管理制度及操作规程。3.每日巡查科室护理工作，及时发现和处理安全隐患。4.组织科室护理安全管理小组活动，定期进行安全风险评估。5.发生护理不良事件时，及时上报并组织科室人员进行分析讨论，提出改进措施。6.加强对科室重点环节、重点人群的安全管理。2.2.4护士职责1.严格遵守各项护理安全管理制度和操作规程，规范执业行为。2.熟练掌握本岗位相关的安全知识和技能，准确执行医嘱。3.主动参与患者安全管理，认真履行告知义务，尊重患者知情权。4.密切观察患者病情变化，及时发现并报告潜在的安全风险。5.发生或发现护理不良事件、安全隐患时，立即采取措施，并按规定上报。6.积极参加护理安全培训和教育，不断提高自身安全意识和防范能力。第三章患者安全管理核心制度与措施3.1患者身份识别制度1.严格执行“双人核对”及“至少使用两种身份识别方式”的原则，严禁仅以床号或姓名单一信息作为识别依据。2.常用身份识别方式包括：核对患者姓名、住院号/门诊号，清醒患者主动陈述姓名。3.在执行各项护理操作前（如给药、输血、采集标本、手术、检查、转运等），必须认真核对患者身份。4.对意识不清、躁动、婴幼儿等无法有效沟通的患者，应与家属共同核对，或核对腕带信息。5.腕带信息应清晰、完整、准确，包含患者姓名、住院号、床号、性别、过敏史等关键信息。患者入院时由当班护士为其佩戴，出院或转科时取下。3.2用药安全管理制度1.严格执行医嘱核对制度，做到“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2.药品储存应符合要求，分类放置，标识清晰，定期检查药品有效期，防止过期、变质药品使用。3.高警示药品、毒麻精神药品管理应严格按照国家及医院相关规定执行，专柜存放，双人双锁，账物相符。4.给药前应询问患者过敏史，对过敏体质患者应特别注意。使用易过敏药物前需按规定做过敏试验，并观察结果。5.静脉用药应现配现用，注意配伍禁忌。用药过程中及用药后密切观察患者反应，发现异常及时处理。6.患者自带药品使用前，需经医生评估并同意，护士核对无误后方可使用，并做好记录。3.3院内感染预防与控制制度1.严格执行手卫生规范，掌握“七步洗手法”，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或污染物后等情况下必须洗手或使用速干手消毒剂。2.严格执行无菌技术操作规程，包括无菌物品的管理、无菌操作环境的准备、操作过程的无菌要求等。3.根据患者病情和诊疗需要，合理选择和使用抗菌药物。4.严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、环境、物体表面进行规范清洁、消毒或灭菌。5.规范医疗废物分类、收集、转运和处理，防止交叉感染。6.加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和重点环节的感染控制管理。3.4患者跌倒/坠床预防制度1.对所有入院患者进行跌倒/坠床风险评估，对高风险患者采取针对性预防措施，并动态评估。2.对高风险患者床头悬挂警示标识，告知患者及家属跌倒/坠床的风险及预防措施。3.保持病房环境安全，地面干燥、无障碍物，通道畅通，光线充足。4.指导患者正确使用床档、呼叫器，协助行动不便患者下床活动。5.合理使用约束带（需医生医嘱，并征得家属同意），使用期间加强观察，防止并发症。6.对服用镇静催眠药、降压药、降糖药等可能影响意识和平衡的患者，应特别加强巡视和照护。3.5压疮预防制度1.对入院患者进行压疮风险评估，对高风险患者制定预防计划，并动态评估。2.保持患者皮肤清洁干燥，避免局部皮肤长期受压。鼓励和协助患者定时翻身，一般每2小时翻身一次，必要时缩短翻身间隔时间。3.使用防压疮床垫、气垫床等辅助器具，减轻局部压力。4.改善患者营养状况，对营养不良患者给予营养支持。5.对已发生压疮的患者，应及时上报，评估压疮分期，采取相应治疗和护理措施，并做好记录。3.6管路安全管理制度1.各类管路（如静脉导管、气管插管、尿管、胃管、引流管等）应妥善固定，标识清晰，注明置管日期、名称、深度等。2.保持管路通畅，避免扭曲、受压、折叠、脱出。定时观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。3.严格执行无菌技术，做好管路护理和维护，预防感染。4.指导患者及家属保护管路的方法，避免意外拔管。对躁动或不合作患者，必要时使用约束带保护。5.拔管应严格掌握指征，按操作规程进行，拔管后观察患者反应。3.7医疗废物管理制度1.根据医疗废物的性质和类别，严格分类收集，使用有明显标识的专用包装袋或容器。2.医疗废物不得随意丢弃、混入生活垃圾或与其他废物混放。3.医疗废物收集后应及时转运至指定暂存点，由专人负责登记和转运，确保不流失、不泄露。4.处理医疗废物时应做好个人防护，穿戴好防护服、口罩、帽子、手套等。第四章护理安全风险评估与预警4.1风险评估内容护理人员应根据患者的病情、年龄、意识状态、自理能力、治疗措施等因素，对患者可能面临的安全风险进行动态评估，主要包括：跌倒/坠床风险、压疮风险、管路滑脱风险、误吸风险、自杀风险等。4.2风险评估工具根据评估内容选择合适的、经过验证的风险评估量表，确保评估的客观性和准确性。评估结果应记录在护理记录单上。4.3风险预警与干预对评估为高风险的患者，应及时上报护士长，并在床头悬挂相应的警示标识。同时，制定并落实个性化的干预措施，加强巡视和观察，必要时通知医生共同处理。第五章护理不良事件上报与处理5.1不良事件定义指在护理过程中发生的，与患者安全相关的，非预期的、可能导致或已经造成患者伤害的事件，包括护理差错、事故、投诉、意外等。5.2上报原则坚持“自愿报告、非惩罚性、主动报告”的原则。鼓励护理人员主动上报不良事件，对主动上报者给予保护和鼓励，对隐瞒不报者将予以处理。5.3上报流程1.发生或发现不良事件后，当事人应立即采取补救措施，防止损害扩大，并立即向护士长或值班医生报告。2.护士长接到报告后，应立即组织调查，了解事件经过，并在规定时间内（通常为24小时内）通过医院不良事件上报系统或书面形式向护理部报告。3.对于重大不良事件或可能引发纠纷的事件，应立即上报护理部及相关部门。5.4事件处理与分析1.护理部接到报告后，根据事件性质和严重程度，组织相关人员进行调查、核实。2.采用根本原因分析（RCA）等方法，深入分析事件发生的直接原因、间接原因和系统原因，而非仅仅追究个人责任。3.根据分析结果，制定并落实改进措施，堵塞管理漏洞，防止类似事件再次发生。4.定期对不良事件进行汇总、分析，总结经验教训，形成书面报告，向全院通报，促进共同提高。第六章护理安全培训与教育6.1培训对象全院所有护理人员，包括新入职护士、实习护士、进修护士及在岗护士。6.2培训内容包括护理安全法律法规、核心制度、操作规程、应急预案、不良事件案例分析、沟通技巧、职业防护等。6.3培训方式采用集中授课、专题讲座、案例讨论、情景模拟、操作演练、线上学习等多种形式相结合的方式进行。6.4培训要求新入职护士上岗前必须接受系统的护理安全培训，考核合格后方可独立上岗。在岗护士每年应接受一定学时的护理安全继续教育，并将培训考核结果纳入个人绩效考核。第七章应急预案与处