病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，原则上一级护理患者至少每几小时记录1次？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的具体诊疗措施B.下一步观察要点C.上级医师姓名及职称D.需向患者及家属交代的注意事项4.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审阅并签名？A.科主任B.主治医师C.术者D.住院总医师5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.关于病历修改，以下哪项符合规范？A.用修正液覆盖原记录B.在错误文字上画双横线，注明修改时间并签名C.直接删除错误段落D.由实习医师修改带教医师的记录8.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，登录系统后应当显示的信息不包括？A.操作人员姓名B.操作人员职称C.操作时间D.操作IP地址9.新生儿出生记录中，“Apgar评分”应分别在出生后几分钟内进行评估？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、7分钟D.1分钟、10分钟10.转出记录应由转出科室医师在患者转出前多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.有创诊疗操作记录应当在操作完成后几小时内书写？A.1小时B.2小时C.6小时D.即时12.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时13.病危（重）通知书应当由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由谁签名？A.患者本人B.患者授权的近亲属C.实习医师D.护士14.门诊病历中“诊断”部分书写要求，以下错误的是？A.明确的疾病应写全称B.初步诊断需标注“初步”字样C.无法明确诊断时写“待查”并列出可能性D.可以使用“腹痛待查”等不规范简称15.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.以下属于住院病历内容的有：A.体温单B.手术安全核查记录C.会诊记录D.门诊病历2.现病史书写应包括的内容有：A.发病情况及时间B.主要症状特点及演变C.伴随症状D.与鉴别诊断有关的阴性症状3.关于电子病历，以下符合规范的有：A.电子病历系统应当具备患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储等功能B.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名C.已完成录入的电子病历可以修改原数据D.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限4.手术同意书中应包含的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、风险及并发症C.替代医疗方案D.经治医师个人联系方式5.死亡病例讨论记录应包括的内容有：A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称B.患者病情及诊疗经过C.死亡原因分析D.经验教训总结三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用（）墨水。2.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）查房记录应在患者入院后（）小时内完成，内容包括对病情的分析、诊断及（）的意见。3.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及（），记录抢救时间应当具体到（）。4.新生儿记录应记录出生时的（）、（）、（）、（）、哭声等情况。5.病程记录中，日常病程记录由经治医师书写，也可由（）书写，但需由（）审阅签名。6.转科记录包括（）记录和（）记录，转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。7.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无（）及（）情况。8.电子病历系统应当为病历质量控制、（）、（）等提供技术支持。9.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、（）、（）、（）等基本信息。四、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.抢救急危患者时，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）3.手术记录中可以仅记录手术过程的关键步骤，无需描述术中发现的异常情况。（）4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。（）5.电子病历可以采用纸质形式归档，归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本。（）6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）7.病历中所有日期和时间的书写均应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）8.首次病程记录中“初步诊断”可以只写病名，无需标注诊断依据。（）9.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成。（）10.医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、检验报告等客观资料。（）五、简答题（每题5分，共15分）1.简述现病史的书写要求及主要内容。2.试述手术安全核查记录的定义及三方核查人员的具体职责。3.列举5项病历书写的基本规范要求（如客观、真实等）。六、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月5日10:00急诊入院。值班医师李某（住院医师）接诊后，立即进行心电图检查提示“急性前壁心肌梗死”，给予硝酸甘油静脉滴注，并联系心内科会诊。心内科医师王某（主治医师）于10:30到达，查看患者后指示“立即行PCI术”，并签署手术同意书。11:00患者进入导管室，由主任医师赵某主刀完成手术，12:30返回病房。术后患者生命体征平稳，但病历中存在以下问题：（1）首次病程记录由实习医师刘某书写，未经过带教医师审阅签名；（2）手术记录由第一助手王某书写，仅有王某签名；（3）抢救记录（实际未抢救，但存在病情紧急处理）未单独书写，仅在病程记录中简单描述；（4）术后首次病程记录由护士代记，无医师签名。请根据《病历书写基本规范》分析上述问题，并提出整改措施。参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.C5.C6.C7.B8.D9.A10.C11.D12.B13.B14.D15.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABD4.ABC5.ABCD三、填空题1.蓝或黑色2.72；治疗3.专业技术职称；分钟4.胎次、产次、出生时间、出生体重5.实习医务人员；经治医师6.转出；转入；247.并发症；术后注意事项8.医疗管理；临床决策9.民族、婚姻状况、职业四、判断题1.√2.×（应为6小时）3.×（需详细描述术中发现）4.√5.√6.√7.√8.×（需标注诊断依据）9.×（应即时完成）10.√五、简答题1.现病史书写要求：客观、真实、准确、完整，重点突出，层次分明。主要内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或原因；②主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素；③病情演变：症状的发展与变化，诊疗经过及效果；④伴随症状：与主要症状相关的阳性或阴性症状；⑤与鉴别诊断有关的阴性症状；⑥病后一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重等变化；⑦诊疗经过：院外检查、治疗的时间、项目、结果及用药情况（药名、剂量、疗程、效果）。2.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。三方职责：①手术医师：负责核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式；②麻醉医师：负责核对患者麻醉方式、生命体征及麻醉风险评估；③巡回护士：负责核对手术物品准备情况、无菌物品灭菌状态及患者皮肤完整性等。三方确认后需分别签名。3.病历书写基本规范要求：①客观、真实、准确；②及时、完整、规范；③使用蓝黑或碳素墨水（需复写可用蓝或黑色）；④文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；⑤修改时划双横线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及签名；⑥实习/试用期人员书写的病历需经注册医师审阅签名；⑦各项记录需注明时间（24小时制），具体到分钟；⑧需取得患者同意的医疗活动应签署知情同意书；⑨电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，使用可靠电子签名并保留修改痕迹。六、案例分析题问题分析：（1）首次病程记录书写不规范：实习医师刘某无独立书写首次病程记录的资格，且未经过带教医师审阅签名，违反“实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”的规定。（2）手术记录签名不规范：手术记录应由术者（赵某）书写，特殊情况下由第一助手（王某）书写时，必须由术者审阅并签名，本例仅有王某签名，不符合要求。（3）抢救记录缺失：患者虽未进行心肺复苏等传统意义上的“抢救”，但存在紧急处理（如急性心梗的PCI术前紧急处置），应在病程记录中单独书写“抢救记录”，详细记录病情变化、处理措施及时间节点，仅简单描述不符合规范。（4）术后病程记录代记违规：病程记录必须由医师书写，护士无资格代记，且术后首次病程记录应即时完成并由经治医师签名，本例由护士代记且无医师签名，违反“病程记录由经治医师或实习医务人员书写，需经治医师审阅签名”的规定。整改措施：（1）首次病程记录：由带教医师（李某或王某）重新审阅刘某书写的内容，修改后签名并注明修改时间。（2）手术记录：补充术者赵某的审阅签名，确保记录由术者或经术者审阅的第一助手完成。（3）抢救记录：在病程记录中补充“抢救记录”专节，记录内容包括：2023年10月5日10:00患者入院时胸痛2