住院病历规范与管理制度

PAGE住院病历规范与管理制度一、总则（一）目的为加强住院病历的规范化管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及住院病历书写、保管、使用等相关工作的科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、卫生行政部门规章以及相关医疗行业标准，确保住院病历管理工作合法合规。2.客观真实原则病历记录应如实反映患者病情、医疗过程及医务人员的医疗行为，不得伪造、篡改或隐匿。3.准确完整原则病历内容应准确无误，涵盖患者诊疗全过程的关键信息，保证病历的完整性。4.及时有效原则病历书写应及时、准确，各项医疗措施应在规定时间内完成记录，确保病历能及时为医疗决策提供依据。5.保密性原则严格保护患者隐私，对病历中涉及患者个人隐私的信息予以保密，防止泄露。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）住院病历内容及书写要求1.住院病历首页应按照卫生部统一制定的格式和要求逐项填写，确保信息准确、完整。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院途径、入院时间、记录时间、病史陈述者等，需与患者实际情况相符。入院诊断、出院诊断应明确、规范，主要诊断选择应遵循相关原则。2.病程记录首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等资料进行全面、系统的归纳和分析；拟诊讨论应围绕诊断依据、鉴别诊断要点进行深入分析，提出初步诊断意见及理由；诊疗计划应明确检查项目、治疗措施、病情观察重点等。日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名确认。书写频率根据病情变化而定，一般每天至少记录1次；病情变化随时记录，记录内容应准确反映病情发展、治疗措施及效果、上级医师查房意见等。记录内容应详细、具体，包括患者的症状、体征变化，重要检查结果及分析，治疗用药情况及疗效观察，会诊意见，上级医师查房指导意见等。对病情变化的分析和处理措施应清晰、合理，并记录向患者及家属告知的重要事项。上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录对于疑难、复杂、重大手术、新开展手术等病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术科室讨论参加人员应包括手术医师、麻醉医师、护理人员等，非手术科室讨论参加人员应包括经治医师、相关专科医师等。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。讨论内容应围绕病例的诊断、治疗难点、存在问题及解决方案等进行深入分析，结论应明确，对下一步诊疗措施具有指导意义。死亡病例讨论记录患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全体医师参加，对死亡病例进行讨论。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、讨论意见等。讨论意见应分析导致患者死亡的原因，总结经验教训，提出改进措施及防范建议。3.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术风险应客观、详细地向患者说明，包括手术可能出现的并发症、意外情况等，确保患者充分理解并自愿签署同意书。4.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉名称、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。麻醉风险应明确告知患者，如麻醉意外、呼吸及循环抑制等可能出现的情况，取得患者的理解和同意。5.输血治疗知情同意书是指输血前向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。输血风险应详细说明，如感染经血传播疾病、过敏反应等，确保患者知情并同意输血。6.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查或治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。特殊检查、特殊治疗的风险应全面、准确告知患者，如侵入性检查可能引起的出血、感染等，确保患者在充分知情的基础上做出决策。7.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、可能出现的并发症及预后、医师签名告知日期等。通知书应一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。8.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名。长期医嘱内容应准确、规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗等，如需更改或停止，应及时注明日期和时间，并由医师签名。临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应及时准确执行，执行后应注明执行时间并签名。（三）护理记录规范1.一般护理记录根据卫生部《病历书写基本规范》及相关护理文件书写标准进行记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。病情观察应详细记录患者的生命体征、意识状态、出入量、皮肤情况等；护理措施应记录采取的各种护理操作及针对性的护理措施；效果应记录护理措施实施后患者的反应及病情变化。2.危重患者护理记录适用于危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的患者。记录内容应根据病情变化随时记录，至少每班记录1次，病情变化时应及时记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、记录日期和时间、生命体征变化、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。生命体征应记录具体数值及变化趋势；出入量应准确记录每小时及24小时的摄入量和排出量；病情观察应详细记录患者的意识、瞳孔、皮肤、伤口等情况；护理措施应记录采取的急救措施、特殊护理操作及用药情况等；效果应记录护理措施实施后患者的病情改善情况。三、病历保管制度（一）病历归档1.住院病历在患者出院后24小时内由所在科室整理、装订成册，交病案管理部门统一保管。2.科室应确保病历资料完整，包括住院病历首页、病程记录、各种检查检验报告、医嘱单、护理记录等，不得遗漏。3.病案管理部门在接收病历时，应进行认真核对，检查病历的完整性、准确性及规范性，对不符合要求的病历及时反馈科室进行补充或修改。（二）病历存放1.病案管理部门应设置专门的病历存放区域，保持环境整洁、干燥、通风，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.病历应按照一定顺序排列存放，可采用年份、科室、病历号等方式进行分类，便于查找和管理。3.电子病历应进行备份存储，存储介质应定期进行检查和维护，确保数据安全、完整，防止数据丢失或损坏。（三）病历借阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室负责人及病案管理部门负责人批准后，方可借阅。2.借阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带出医疗机构。借阅人员应爱护病历，不得涂改、转借、丢失病历。3.借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应重新办理审批手续。借阅结束后，借阅人员应及时归还病历，病案管理部门应进行认真核对，确保病历完好无损。（四）病历复印1.患者或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、报销等需要复印病历时，应填写病历复印申请表，提交有效身份证明及相关证明材料。2.病案管理部门应在接到申请后，对申请材料进行审核，符合要求的，应在规定时间内为申请人复印病历，并加盖医疗机构病历复印专用章。3.复印病历应按照规定的内容进行，包括住院病历首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、护理记录等客观病历资料。严禁复印主观病历资料。4.复印病历的收费应按照物价部门规定的标准执行，不得擅自提高收费标准。（五）病历封存1.发生医疗纠纷时，医患双方应共同对病历进行封存。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但复印件应与原件核对无误，并由医疗机构加盖病历复印专用章。2.封存病历应在医患双方在场的情况下进行，双方共同对病历进行清点、核对，确认无误后，装入专用的病历封存袋中，密封后双方在封口处签名，并注明封存日期、病历内容、页数等。3.封存病历由医疗机构保管，需要启封时，应由医患双方共同在场，按照规定的程序进行启封。启封后的病历应继续妥善保管，不得丢失或损坏。四、病历质量监控与考核制度（一）质量监控组织1.成立病历质量监控小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、病案管理人员等。2.质量监控小组负责制定病历质量监控计划，定期对住院病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。（二）质量检查标准1.依据国家法律法规、卫生行政部门规章及相关医疗行业标准，制定详细的病历质量检查标准，涵盖病历书写规范、病历完整性、准确性、及时性等方面。2.检查标准应明确各项指标的具体要求，如病历首页填写准确率、病程记录书写质量评分标准、医嘱执行情况检查要点等，确保质量检查工作有章可循。（三）质量检查方式1.定期检查每月或每季度对出院病历进行随机抽样检查，检查数量应根据科室病床数、工作量等因素合理确定，确保覆盖到各临床科室。2.不定期抽查对新入院病历、疑难复杂病历、重点科室病历等进行不定期抽查，及时发现和解决病历书写过程中存在的问题。3.专项检查针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病历质量专项检查、护理记录质量专项检查等，集中力量进行重点整治。（四）质量考核与反馈1.对病历质量检查结果进行量化考核，将考核结果与科室和个人的绩效挂钩，激励科室和医务人员提高病历质量。2.定期召开病历质量分析反馈会，向临床科室通报病历质量检查情况，分析存在的问题及原因，提出改进意见和建议。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行督促整改。3.建立病历质量跟踪机制，对整改后的病历进行复查，确保问题得到有效解决，病历质量得到持续提升。五、病历安全与保密制度（一）安全管理1.病案管理部门应建立健全病历安全管理制度，加强对病历存放场所的安全防范措施，安装必要的安全监控设备，确保病历资料的安全。2.严格限制无关人员进入病历存放区域，对进入该区域的人员进行登记，防止病历丢失、被盗或被篡改。3.定期对病历进行清查盘点，核对病历数量、内容等是否准确完整，发现问题及时查找原因并采取相应措施。（二）保密措施1.医疗机构工作人员应严格遵守病历保密