三级查房制度病例书写规范

PAGE三级查房制度病例书写规范一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范三级查房制度下的病例书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本规范。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有临床科室在三级查房过程中涉及的病例书写工作。（三）依据本规范依据《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、三级查房制度概述（一）定义三级查房制度是指患者住院期间，由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师、主治医师和住院医师分别对患者进行定期查房的制度。（二）各级医师查房职责1.主任医师（副主任医师）查房解决疑难、复杂病例的诊断和治疗问题，审查对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病例的诊疗计划。指导主治医师和住院医师的临床工作，分析病例，讲解相关专业理论知识，提高下级医师的业务水平。检查病历书写质量，对病历中存在的问题提出修改意见。2.主治医师查房对所管患者进行系统查房，重点检查诊断、治疗措施的落实情况，分析病情变化，提出进一步的诊疗意见。检查医嘱执行情况及治疗效果，纠正存在的问题，决定是否需要调整治疗方案。对下级医师的病历书写进行指导，及时修改病历中的错误和不足。3.住院医师查房每日至少查房两次，重点巡视急、危、重、新入院和手术后的患者，检查患者的病情变化，及时向上级医师汇报。负责书写病历，记录患者的病情变化、诊疗经过及上级医师的查房意见等。执行上级医师的诊疗计划，密切观察患者病情，及时完成各项医嘱，负责所管患者的各项医疗操作。三、病例书写基本要求（一）书写原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）书写格式1.病历应按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等。2.住院病历应包含患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容。3.病程记录应包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、治疗措施调整等内容，应及时、准确记录，保持连续性。（三）书写时间要求1.住院病历应在患者入院后24小时内完成。2.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.手术记录应在术后24小时内完成。5.麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成。四、三级查房病例书写具体规范（一）入院记录1.一般项目准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。2.主诉应简明扼要地描述患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征，字数一般不超过20个字。3.现病史详细描述患者从起病到此次就诊时疾病的发生、发展过程，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史记录患者个人的生活经历，如出生地、居住地区、职业、嗜好等。6.家族史询问患者家族中有关成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。7.体格检查按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果，重点记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性体征。8.专科检查根据患者病情进行相应专科的详细检查，记录专科检查所见。9.辅助检查记录患者入院前所做的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等，注明检查日期及检查机构。10.初步诊断根据病史、体格检查、专科检查及辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应明确、规范，有多个诊断时应按主次顺序排列。11.诊疗计划提出针对患者目前病情的诊疗方案，包括进一步检查项目、治疗措施、护理要求等。（二）病程记录1.首次病程记录病例特点：对患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等进行全面分析、归纳和整理，突出重点，找出关键的阳性和阴性表现，提出可能的诊断及鉴别诊断依据。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，阐述初步诊断的依据，分析鉴别诊断的思路，列出需要鉴别的疾病名称，说明鉴别要点。诊疗计划：明确提出具体的检查、治疗、护理措施及病情观察要点等。2.日常病程记录病情变化：详细记录患者病情的动态变化，如症状、体征的改变，生命体征的波动，各项检查结果的回报等。诊疗经过：记录当天的治疗措施及执行情况，药物的使用剂量、方法及疗效，特殊治疗操作的过程及反应等。上级医师查房意见：准确记录上级医师查房时对病情的分析、诊断意见、治疗方案调整建议等内容。会诊意见：记录会诊医师的会诊意见，包括诊断、治疗建议等。病情讨论：对疑难、复杂病例或病情变化较大的病例，组织科室内部讨论，记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容及结论等。患者及家属沟通情况：记录与患者及家属沟通的时间、方式、内容，如病情告知、诊疗计划解释、患者及家属的意见和要求等。（三）上级医师查房记录1.主任医师（副主任医师）查房记录查房日期：记录查房的具体年月日。查房医师：记录查房的主任医师（副主任医师）姓名。被查房患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。查房内容：详细记录主任医师（副主任医师）对病例的分析，对诊断和鉴别诊断的意见，提出的进一步检查和治疗方案，对下级医师病历书写的点评及修改意见等。2.主治医师查房记录查房日期：记录查房的具体年月日。查房医师：记录查房的主治医师姓名。被查房患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。查房内容：记录主治医师对患者病情的分析，检查诊疗措施的落实情况，提出的调整治疗方案，对下级医师病历书写的指导意见等。（四）会诊记录1.会诊申请申请科室：填写申请会诊的科室名称。申请日期：记录申请会诊的具体年月日。患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。简要病情：简述患者目前的主要病情、诊断及治疗经过。会诊目的：明确申请会诊的具体目的，如协助诊断、制定治疗方案等。2.会诊记录会诊日期：记录会诊的具体年月日。会诊科室：填写会诊科室名称。会诊医师：记录会诊医师姓名。患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。会诊意见：详细记录会诊医师对患者病情的分析、诊断意见、治疗建议等内容。（五）手术记录1.手术日期：记录手术的具体年月日。2.手术名称：准确填写手术的全称。3.手术者：记录主刀医师、助手医师的姓名。4.麻醉方式：填写麻醉的方法。5.手术经过：详细描述手术的步骤，包括切口部位、层次、手术操作过程、病变切除情况、术中出血及输血情况、手术中遇到的特殊情况及处理方法等。6.术后诊断：记录手术后明确的诊断。7.标本送检情况：记录手术切除标本的名称、数量，送检的科室及标本处理情况等。（六）麻醉记录1.麻醉前一般情况：记录患者入室时的生命体征、神志、体重等基本情况。2.麻醉诱导：记录麻醉诱导药物的名称、剂量、给药途径及方法，诱导过程中患者的反应等。3.麻醉维持：记录维持麻醉期间使用的药物种类、剂量、给药方式及麻醉深度的调控情况。4.手术开始与结束时间：记录手术开始和结束的具体时间。5.术中生命体征变化：详细记录手术过程中患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征的波动情况。6.术中特殊情况及处理：记录手术中出现的特殊情况，如出血、低血压、心律失常等，以及采取的处理措施。7.麻醉苏醒：记录麻醉苏醒过程中患者的意识恢复情况、生命体征变化等。（七）护理记录1.一般护理记录记录日期和时间：具体到年、月、日、时、分。患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号等基本信息。生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值。病情观察：记录患者的病情变化，如意识状态、伤口情况、引流情况、出入量等。护理措施：记录当天为患者实施的护理措施，如给药、翻身、吸痰等。护理效果：记录护理措施实施后的效果，如患者症状改善情况等。2.重症护理记录记录频率：根据病情决定，一般每1530分钟记录一次。除记录一般护理记录的内容外，还应详细记录患者的病情动态变化，如使用血管活性药物的剂量、滴速及效果，机械通气参数及患者呼吸情况等。五、病例书写质量控制（一）质量监控组织成立由医疗质量管理部门、科室主任、护士长等组成的病例书写质量监控小组负责病例书写质量的检查、评估和指导。（二）质量检查方法1.定期检查：每周或每月对科室病历进行随机抽查，检查病历书写的完整性、准确性、规范性等。2.专项检查：针对重点病种、特殊病例或病历书写中存在的突出问题进行专项检查。3.科室自查：各科室应建立病历书写自查制度，由科室主任或上级医师定期对本科室病历进行检查，及时发现问题并督促整改。（三）质量评估标准1.完整性：病历各项内容应齐全，无缺项漏项。2.准确性：诊断、治疗措施、病情记录等应准确无误。3.规范性：病历书写格式、字体、标点符号等应符合规范要求。4.及时性：各项记录应在规定时间内完成。（四）质量反馈与改进1.对检查中发现的问题及时向科室反馈，提出整改意见。2.科室应针对存在的问题进行分析，制定改进措施，定期进行整改效果评估。3.将病历书写质量纳入科室绩效考核内容，对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应处罚。六、病例书写的保存与管理（一）保存期限1.住院病历保存期限不得少于30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应长期保存。（二）保存方式1.纸质病历应按照档案管理要求进行整理、装订，妥善保管。2.电子病历应进行备份，存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行维护和更新。（三）借阅与查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科