医院患者档案库管理制度

PAGE医院患者档案库管理制度一、总则（一）目的为加强医院患者档案库的规范化管理，确保患者档案的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门在患者诊疗过程中形成的各类档案资料的管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保档案管理工作合法合规。2.真实准确原则：档案内容应真实反映患者的诊疗情况，数据准确无误。3.安全保密原则：保护患者隐私，确保档案信息不被泄露，防止档案损坏、丢失。4.便捷高效原则：优化档案管理流程，提高档案利用效率，方便医疗服务和管理工作。二、档案管理职责分工（一）医院档案管理委员会成立医院档案管理委员会，由医院领导、各相关科室负责人组成。负责审议档案管理工作的重大事项，制定档案管理工作方针、政策和发展规划，协调解决档案管理工作中的问题。（二）档案管理部门医院设立专门的档案管理部门，负责患者档案库的日常管理工作。其职责包括：1.制定和完善患者档案库管理制度、工作流程和操作规范。2.负责患者档案的收集、整理、归档、存储、保管和查阅等工作。3.对档案管理人员进行培训和考核，提高其业务水平和服务意识。4.定期对患者档案库进行检查和评估，确保档案管理工作质量。5.负责与其他部门沟通协调，提供档案利用服务，支持医院各项工作开展。（三）临床科室临床科室负责本科室患者档案的收集、整理和初步审核工作，并按照规定及时移交档案管理部门。其职责包括：1.明确本科室档案管理人员，负责本科室患者档案的日常管理。2.指导本科室医护人员正确填写和收集患者档案资料，确保档案内容完整、准确。3.对本科室患者档案进行分类整理，按照档案管理部门要求进行初步审核，剔除不符合要求的资料。4.定期将本科室整理好的患者档案移交档案管理部门，并办理交接手续。（四）医护人员医护人员在诊疗过程中应认真填写患者档案资料，确保档案信息真实、准确、完整。其职责包括：1.按照病历书写规范和档案管理要求，及时、准确地记录患者的基本信息、诊疗过程、检查检验结果、治疗方案等内容。2.妥善保管患者档案资料，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁档案。3.配合档案管理部门和临床科室做好档案的收集、整理和移交工作。三、档案收集与整理（一）收集范围患者档案库收集的档案资料包括但不限于以下内容：1.门诊病历：包括挂号凭证、病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、治疗记录等。2.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、医嘱单、出院小结等。3.特殊检查检验报告：如影像学检查报告（X光、CT、MRI等）、实验室检查报告（血液、尿液、生化等）、病理检查报告等。4.医疗费用清单：包括住院费用清单、门诊费用清单等。5.医疗证明文件：如诊断证明书、病假条、转院证明等。6.患者知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查治疗知情同意书等。7.其他与患者诊疗相关的资料：如会诊记录、病例讨论记录、医疗纠纷处理记录等。（二）收集要求1.及时性：医护人员应在诊疗工作完成后及时将患者档案资料收集整理，确保档案信息的时效性。2.完整性：档案资料应齐全完整，不得遗漏重要信息。3.准确性：档案内容应真实准确，数据计算无误，字迹清晰可辨。4.规范性：档案资料应按照规定的格式和要求填写，使用规范的医学术语和符号。（三）整理方法1.分类：按照档案内容的性质和类别进行分类，如门诊病历、住院病历、检查检验报告等。2.排序：按照诊疗时间顺序或档案编号顺序对档案资料进行排序。3.编目：为每份档案编制目录，注明档案的名称、编号、日期、页数等信息，便于查找和管理。4.装订：对纸质档案进行装订，确保档案的整齐和牢固。四、档案归档与存储（一）归档流程1.临床科室将整理好的患者档案定期移交档案管理部门，填写档案移交清单，双方签字确认。2.档案管理部门对移交的档案进行审核，检查档案的完整性、准确性和规范性。对不符合要求的档案，及时返回临床科室进行补充或更正。3.审核通过的档案按照分类和编号顺序进行归档，存入档案库。（二）存储方式1.纸质档案：设立专门的档案库房，按照档案类别和年份进行分区存放。档案应存放在档案架或档案柜中，保持通风、干燥、防潮、防虫。2.电子档案：建立电子档案管理系统，对患者档案进行数字化存储。电子档案应进行备份，存储在不同的存储介质上，并定期进行数据维护和更新。（三）存储环境要求1.档案库房应保持清洁卫生，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。2.档案库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保档案安全。3.电子档案存储设备应定期进行检查和维护，防止数据丢失或损坏。五、档案查阅与借阅（一）查阅权限1.医护人员因医疗工作需要，可查阅本科室患者的档案资料。查阅时应填写档案查阅登记表，注明查阅目的、查阅时间、查阅内容等信息。2.医院管理人员因管理工作需要，可查阅相关患者的档案资料。查阅时应经档案管理部门负责人批准，并填写档案查阅登记表。3.其他人员因特殊原因需要查阅患者档案资料的，应经医院主管领导批准，并填写档案查阅登记表。查阅时应在档案管理部门工作人员的陪同下进行，不得擅自摘抄、复制档案内容。（二）借阅手续1.因工作需要借阅患者档案资料的，应填写档案借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅期限等信息。2.档案借阅申请表经所在科室负责人或部门领导签字同意后，交档案管理部门审核。3.档案管理部门审核通过后，办理档案借阅手续，借阅人应在档案借阅登记簿上签字确认，并领取档案。4.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。5.借阅人应妥善保管借阅的档案资料，不得转借他人，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁档案。借阅期满后，应及时归还档案管理部门，并办理归还手续。（三）查阅与借阅记录档案管理部门应建立档案查阅与借阅记录台账，详细记录查阅和借阅的时间、人员、内容、期限等信息。查阅与借阅记录应保存[X]年以上，以备查询。六、档案保密与安全（一）保密措施1.加强档案管理人员的保密教育，提高其保密意识和责任感。2.对档案管理人员进行保密培训，使其熟悉保密法律法规和档案保密制度。3.严格限制档案查阅和借阅范围，对涉及患者隐私的档案资料进行重点保护。4.档案管理人员在工作中应严格遵守保密规定，不得泄露患者档案信息。5.对档案库实行专人管理，无关人员不得进入档案库房。（二）安全管理1.建立档案安全管理制度，明确档案管理部门和人员的安全职责。2.加强档案库房的安全防范措施，安装监控设备、防盗报警装置等，确保档案库房安全。3.定期对档案库进行安全检查，及时发现和消除安全隐患。4.对档案资料的传输、存储和处理过程进行安全管理，防止数据泄露和丢失。5.制定档案应急预案，如火灾、水灾、失窃等突发事件的应急处理措施，确保在紧急情况下能够迅速有效地保护档案安全。七、档案统计与分析（一）统计内容1.患者档案数量统计：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等各类档案的数量统计。2.档案利用情况统计：包括档案查阅、借阅的次数、人员构成、时间分布等情况统计。3.档案质量统计：对档案的完整性、准确性、规范性等质量指标进行统计分析。（二）统计方法1.定期统计：档案管理部门应定期对患者档案库的相关数据进行统计，形成统计报表。2.动态统计：利用档案管理系统实时收集和分析档案利用数据，及时掌握档案利用情况。3.专项统计：根据医院管理工作需要，开展专项档案统计分析，如某类疾病患者档案统计、特定时间段档案利用情况统计等。（三）分析与应用1.对统计数据进行分析，总结档案管理工作中的经验和问题，提出改进措施和建议。2.利用档案统计分析结果，为医院的医疗质量管理、科研教学、决策支持等工作提供数据支持和参考依据。3.根据档案利用情况分析，优化档案管理流程，提高档案服务效率，满足医院各部门对档案信息的需求。八、档案销毁（一）销毁范围1.超过保管期限且无保存价值的患者档案资料。2.经鉴定确认的重复、无效或错误的档案资料。3.因医疗纠纷等原因已结案且无需保留的档案资料。（二）销毁程序1.档案管理部门定期对库存档案进行清查，提出档案销毁清单，注明档案的名称、编号、日期、数量等信息。2.档案销毁清单经档案管理委员会审核批准后，方可进行销毁。3.档案销毁应采用适当的方式进行，如粉碎、焚烧等，确保档案信