医院病例如何规范管理制度

PAGE医院病例如何规范管理制度一、总则（一）目的为加强医院病例管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关工作人员在病例书写、保管、查阅、复印等过程中的管理活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病例管理工作合法合规。2.真实准确原则：病例内容应客观、真实、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.及时规范原则：病例书写应及时、规范，符合医疗文书书写要求，保证医疗信息的连贯性和可追溯性。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保病例信息安全，防止病例丢失、损毁或泄露。二、病例书写管理（一）书写要求1.书写人员资质：具备相应执业资格的医务人员负责病例书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.书写内容：病例应涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过、病情变化及预后等内容，要求表述清晰、逻辑严谨、重点突出。3.书写格式：按照卫生部统一规定的《病历书写基本规范》进行书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.书写时间：急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应于患者入院一周内完成等，各项记录应及时、准确。（二）书写规范1.字迹工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.术语准确，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.内容完整，各项记录应按规定格式和要求填写，不得遗漏重要信息。4.签名规范，医师签名应清晰可辨，不得代签。实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当署有带教老师和指导医师姓名，并注明其专业技术职务任职资格。（三）电子病历管理1.系统建设：医院应建立完善的电子病历系统，具备病历书写、审核、存储、检索、统计分析等功能，确保电子病历的安全性、稳定性和完整性。2.书写要求：电子病历录入应严格按照书写规范进行，录入人员应具备相应的计算机操作技能和医学知识，确保录入信息准确无误。3.审核管理：电子病历应进行严格的审核，审核人员应具备中级以上专业技术职务任职资格，审核内容包括病历书写质量、医疗行为合理性、信息准确性等，审核通过后方可归档保存。4.备份与存储：电子病历应定期进行备份，存储介质应安全可靠，防止数据丢失。备份数据应异地存放，保存期限按照国家有关规定执行。三、病例保管管理（一）保管职责1.科室负责：各临床科室应指定专人负责本科室病例的收集、整理、装订和保管工作，确保病例资料的完整性和有序性。2.病案室管理：医院病案室负责全院病例的集中保管、借阅登记、统计分析等工作，建立健全病案管理制度，提高病案管理水平。（二）保管期限1.住院病历：保存期限不得少于30年。2.急诊病历：保存期限不得少于15年。3.门诊病历：保存期限不得少于15年。（三）保管要求1.存放环境：病例应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保持通风良好，温度、湿度适宜。2.分类存放：病例应按照年份、科室、病历号等进行分类存放，便于查找和管理。3.装订成册：住院病历应在患者出院后及时整理装订成册，门诊病历应定期整理装订。装订后的病历应整齐、牢固，不得缺页、破损。4.安全保护：加强病案库房的安全管理，设置门禁系统，限制无关人员进入。安装监控设备，确保病案库房24小时监控。定期对病案进行检查，发现问题及时处理。四、病例查阅管理（一）查阅权限1.本院医务人员：因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应当填写《病例查阅申请表》，经所在科室负责人同意后，到病案室查阅。查阅时应在病案室工作人员的陪同下进行，不得擅自将病例带出病案室。2.公安、司法机关：因办理案件需要查阅病例的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经医院医务科审核同意后，到病案室查阅、复印或者复制有关病例资料。3.患者本人或其代理人：患者本人或者其代理人可以申请查阅、复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。申请时应当向医院提供有效身份证明及有关证明材料，经医院医务科审核同意后，到病案室办理查阅、复印或者复制手续。（二）查阅程序1.申请：查阅人员应填写《病例查阅申请表》，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等内容，并签字确认。2.审核：申请表经所在科室负责人或医务科审核同意后，加盖审核章。3.查阅：查阅人员持审核通过的申请表到病案室查阅病例，病案室工作人员应按照申请表上的查阅范围提供相应的病例资料，并做好查阅登记工作。4.归还：查阅完毕后，查阅人员应及时将病例资料归还病案室，病案室工作人员应认真核对，确保病例资料完整无损。（三）查阅记录1.病案室应建立病例查阅登记本，详细记录查阅人员姓名、所在科室、查阅时间、查阅目的、查阅范围、查阅病例号等信息。2.查阅记录应妥善保存，保存期限不得少于3年，以备查询。五、病例复印管理（一）复印范围1.患者本人或其代理人可以申请复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。2.公安、司法机关因办理案件需要复印病例资料的，按照查阅管理的规定执行。（二）复印程序1.申请：患者本人或者其代理人申请复印病例资料的，应当向医院提供有效身份证明及有关证明材料，填写《病例复印申请表》，注明复印内容、复印份数等信息，并签字确认。2.审核：申请表经医院医务科审核同意后，加盖审核章。3.复印：患者或其代理人持审核通过的申请表到病案室办理复印手续，病案室工作人员应按照申请表上的复印内容进行复印，并加盖病案室印章。4支付费用：患者或其代理人需按照医院规定支付复印费用。（三）复印记录1.病案室应建立病例复印登记本，详细记录复印人员姓名、所在科室、复印时间、复印内容、复印份数、收费金额等信息。2.复印记录应妥善保存，保存期限不得少于3年，以备查询。六、病例质量监控（一）监控组织1.医院成立病例质量监控小组，由医务科、护理部、病案室等相关部门人员组成，负责全院病例质量的监督检查工作。2.各临床科室应设立病例质量管理员，负责本科室病例质量的自查自纠工作。（二）监控内容1.病历书写质量：包括字迹工整、术语准确、内容完整、签名规范等方面。2.医疗行为合理性：检查诊疗方案的选择、治疗措施的实施、医嘱的开具等是否符合医疗规范和诊疗指南。3.信息准确性：核实病例中各项检查结果、诊断结论、治疗记录等信息是否准确无误。（三）监控方式1.定期检查：医院病例质量监控小组定期对各临床科室的病例进行抽查，检查病例书写质量和医疗行为合理性。2.不定期抽查：对重点科室、重点病例进行不定期抽查，及时发现和纠正存在的问题。3.科室自查：各临床科室病例质量管理员应定期对本科室病例进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医院病例质量监控小组。（四）结果反馈与整改1.监控结果反馈：病例质量监控小组对检查中发现的问题进行汇总分析，及时向相关科室反馈，并提出整改意见。2.整改措施落实：各临床科室应针对反馈的问题制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改完成后，将整改情况上报医院病例质量监控小组。3.持续改进：医院病例质量监控小组应定期对病例质量监控工作进行总结分析，针对存在的共性问题，制定相应的管理制度和改进措施，不断提高病例质量。七、病例封存与启封管理（一）封存条件1.医患双方对病例资料的真实性、完整性、准确性等存在争议，需要封存病例资料以固定证据时，可以进行病例封存。2.涉及医疗纠纷、医疗事故等法律诉讼案件时，根据司法机关的要求，需要封存病例资料。（二）封存程序1.申请：医患双方任何一方提出病例封存申请时，应当向医院医务科提交《病例封存申请表》，注明封存原因、封存病例范围等信息，并签字确认。2.审核：医务科对申请进行审核，符合封存条件的，通知病案室做好封存准备工作。3.封存：病案室工作人员在医患双方在场的情况下，对需要封存的病例资料进行清点、核对，无误后装入专用的病历封存袋中，密封并加盖医院公章。封存袋上应注明封存日期、封存病例范围、双方当事人姓名及联系方式等信息。4.保管：封存后的病例资料由医院病案室负责保管，不得擅自启封。（三）启封程序1.申请：在医疗纠纷处理结束或法律诉讼案件终结后，需要启封病例资料的，应当由医患双方共同向医院医务科提交《病例启封申请表》，