医疗室办理健康档案制度

PAGE医疗室办理健康档案制度一、总则（一）目的为加强医疗室健康档案管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高医疗服务质量，保障居民健康权益，依据相关法律法规和行业标准，结合本医疗室实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗室在为辖区居民办理健康档案过程中的各项工作。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况。2.科学性原则：按照医学科学原理和方法，规范健康档案的内容和格式，确保其科学性和实用性。3.完整性原则：全面记录居民从出生到死亡各个阶段的健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等。4.连续性原则：跟踪居民健康状况的动态变化，保持健康档案的连续性和系统性。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息安全，防止信息泄露。二、健康档案的内容与分类（一）内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、家庭住址、职业等。2.健康体检：涵盖身高、体重、血压、血糖、血脂、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查项目结果。3.疾病诊疗：记录居民所患疾病的诊断、治疗过程、用药情况等。4.预防保健：如疫苗接种记录、健康教育记录、慢性病管理记录（高血压、糖尿病等）、老年人健康管理记录等。（二）分类1.个人健康档案：以居民个人为单位建立的健康档案，详细记录个人健康信息。2.家庭健康档案：在个人健康档案基础上，增加家庭成员信息、家庭主要健康问题等内容，反映家庭整体健康状况。3.社区健康档案：汇总辖区内居民健康档案信息，分析社区居民健康状况，为制定社区卫生服务计划提供依据。三、健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档流程1.宣传动员通过社区公告、健康讲座、微信公众号等多种渠道，向居民宣传健康档案的重要性和建立流程，提高居民知晓率和参与度。2.信息采集现场采集：居民到医疗室就诊或参加健康体检时，由医护人员按照《居民健康档案基本数据集》标准，采集居民基本信息、健康体检信息等。入户采集：对于行动不便或无法到医疗室的居民，医护人员可进行入户信息采集。3.档案录入采集后的信息及时录入电子健康档案系统，确保信息准确无误。录入过程中要认真核对，避免出现错录、漏录现象。4.审核与完善录入完成后，由专人对健康档案进行审核，发现问题及时与采集人员沟通核实，补充完善信息。审核合格的健康档案进行归档保存。（三）特殊人群建档1.06岁儿童在儿童首次到医疗室进行预防接种或健康体检时，建立儿童健康档案。档案内容包括儿童基本信息、生长发育、预防接种、健康体检等记录。2.孕产妇为辖区内孕产妇在孕早期建册时建立健康档案，记录孕期保健、产前检查、分娩情况、产后访视等信息。3.老年人对辖区内65岁及以上老年人，在每年进行健康体检时建立健康档案，重点记录健康体检结果、慢性病管理等情况。4.慢性病患者对确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者，在确诊后及时建立健康档案，纳入慢性病管理，记录疾病诊疗、随访管理等信息。四、健康档案的使用（一）医疗服务1.医护人员在为居民提供诊疗服务时，应首先查阅居民健康档案，了解其健康状况和病史，以便准确诊断和制定合理的治疗方案。2.根据健康档案信息，对患有慢性病的居民进行定期随访和健康指导，如调整用药、饮食运动建议等。（二）公共卫生服务1.依据健康档案信息，开展社区卫生诊断，分析社区居民主要健康问题，制定针对性的公共卫生服务计划。2.为实施国家基本公共卫生服务项目提供数据支持，如统计辖区内老年人、慢性病患者等重点人群数量及健康状况，评估服务效果。（三）信息共享1.与上级医疗机构实现健康档案信息共享，方便居民转诊就医时，上级医院能够及时获取居民健康信息，提高诊疗效率。2.在符合法律法规和居民意愿的前提下，与其他相关部门（如民政、医保等）进行信息交换，协同做好居民健康保障工作。五、健康档案的维护与更新（一）定期随访1.对慢性病患者、孕产妇、老年人等重点人群按照规定的随访周期进行随访，及时了解其健康状况变化。2.随访内容包括询问病情、用药情况、生活方式等，进行必要的体格检查和实验室检查，根据随访结果更新健康档案信息。（二）动态更新1.居民在医疗室就诊、体检、预防接种等过程中产生的新健康信息，应及时补充到健康档案中。2.对于居民主动提供的与健康相关的重要信息，如家族遗传病史、生活环境变化等，也要及时记录更新。（三）安全管理1.建立健康档案信息安全管理制度，明确信息管理责任，采取加密存储、访问控制、数据备份等措施，保障健康档案信息安全。2.对电子健康档案系统进行定期维护和升级，防止信息泄露、丢失或损坏。3.纸质健康档案要妥善保管，按照档案管理要求进行存放，便于查阅和使用。六、健康档案的查阅与借阅（一）查阅权限1.医护人员因医疗服务需要，可查阅居民健康档案。查阅时应严格遵守保密规定，不得泄露居民隐私信息。2.医疗室管理人员在工作需要时，可查阅健康档案，但仅限于统计分析、质量控制等工作用途，不得用于其他无关目的。（二）借阅程序1.外单位因工作需要借阅健康档案时，须经医疗室负责人批准，并办理借阅手续。2.借阅期限一般不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管档案，不得擅自转借、复印或泄露档案内容。3.借阅结束后，借阅人员应及时归还档案，由管理人员进行核对检查，确保档案完整无损。七、健康档案的考核与监督（一）考核指标1.健康档案建档率：辖区内建档居民人数与辖区内常住居民人数之比。2.健康档案合格率：抽查合格的健康档案份数与抽查档案总份数之比。合格标准为档案内容完整、准确、规范。3.健康档案使用率：通过健康档案提供医疗服务和公共卫生服务的人次与应使用健康档案居民人数之比。4.重点人群健康管理率：按照规范管理的重点人群（如慢性病患者、孕产妇、老年人等）人数与辖区内重点人群总数之比。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度对健康档案管理工作进行内部考核，通过查阅档案、统计数据、现场检查等方式，对各岗位人员工作进行评估。2.不定期抽查：由医疗室负责人或上级主管部门进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。（三）监督管理1.成立健康档案管理监督小组，负责对