医保季度考核制度

PAGE医保季度考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司实际情况，制定本医保季度考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据明确的标准和事实，确保公平、公正，不受主观因素干扰。2.全面考核原则：对医保服务的各个环节、各个岗位进行全面考核，涵盖服务质量、政策执行、费用控制等方面。3.激励改进原则：通过考核，激励工作人员积极提升医保服务水平，不断改进工作中存在的问题。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策知晓度（10分）工作人员对医保相关政策法规、医保目录等熟悉程度。通过定期组织政策知识测试进行评估，满分10分。测试成绩90分及以上得810分；7089分得47分；69分及以下得03分。2.医保报销流程规范（10分）严格按照规定的医保报销流程为参保人员办理报销业务，无违规操作。检查报销档案及系统操作记录，满分10分。每发现一次违规操作扣2分，扣完为止。3.医保目录使用准确性（10分）准确使用医保目录范围内的药品、诊疗项目和服务设施，无超目录范围收费等情况。随机抽查医保报销费用明细，满分10分。发现一处超目录范围收费扣2分，扣完为止。（二）服务质量（40分）1.服务态度（15分）工作人员对待参保人员热情、耐心、周到，使用文明用语。通过参保人员满意度调查进行评价，满分15分。参保人员满意度达到90%及以上得1215分；70%89%得811分；69%及以下得07分。2.服务效率（10分）在规定时间内完成医保业务办理，不拖延。统计业务办理平均时长，满分10分。业务办理平均时长符合规定标准得810分；超过规定标准但在20%以内得47分；超过规定标准20%以上得03分。3.服务准确性（15分）医保信息录入准确无误，报销金额计算准确。随机抽查医保业务办理记录，满分15分。每发现一处信息录入错误或报销金额计算错误扣3分，扣完为止。（三）费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）季度医保费用增长率控制在合理范围内。对比上季度医保费用支出情况，满分10分。医保费用增长率不超过[X]%得810分；超过[X]%但不超过[X+5]%得47分；超过[X+5]%得03分。2.医保基金合理使用（10分）无医保基金浪费、不合理支出等情况。审查医保费用支出明细，满分10分。发现一处不合理支出扣2分，扣完为止。（四）医保信息管理（10分）1.医保信息系统维护（5分）确保医保信息系统正常运行，及时处理系统故障。记录系统故障发生次数及处理时长，满分5分。系统故障发生次数少且处理及时得45分；系统故障发生次数较多或处理不及时得03分。2.医保数据安全与保密（5分）严格遵守医保数据安全与保密规定，无数据泄露等情况。检查数据安全措施落实情况及相关记录，满分5分。发现一次数据泄露事件得0分，未发现违规情况得45分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期对各部门、岗位的医保服务工作进行现场检查，记录发现的问题。2.数据统计分析：通过医保信息系统及财务数据等，对医保费用、业务办理情况等进行统计分析。3.参保人员满意度调查：每季度开展一次参保人员满意度调查，了解参保人员对医保服务的评价。（二）考核周期季度考核，每季度末进行一次全面考核，考核时间范围为本季度1月1日至3月31日、4月1日至6月30日、7月1日至9月30日、10月1日至12月31日。四、考核程序（一）部门自查各部门在每季度末对本部门医保服务工作进行自查，填写自查报告，总结本季度工作成绩与不足，提出改进措施。（二）考核小组检查公司成立医保考核小组，由医保管理部门负责人、财务人员、信息技术人员等组成。考核小组根据日常检查、数据统计分析及参保人员满意度调查结果，对各部门进行综合考核评分。（三）结果反馈考核小组将考核结果反馈给各部门，指出存在的问题及改进方向。各部门对考核结果如有异议，可在规定时间内提出申诉。（四）申诉处理考核小组对申诉进行调查核实，如申诉属实，对考核结果进行调整；如申诉不成立，维持原考核结果。五、考核结果应用（一）绩效奖金挂钩1.将季度考核结果与工作人员绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金发放比例。2.考核得分90分及以上，绩效奖金发放比例为[X]%；8089分发放比例为[X5]%；7079分发放比例为[X10]%；6069分发放比例为[X15]%；60分以下发放比例为[X20]%。（二）评先评优参考考核结果作为年度评先评优的重要参考依据，连续两个季度考核得分在90分及以上的部门或个人，在年度评优中优先考虑。（三）培训与整改1.对考核结果较差的部门或个人，针对性地组织医保政策法规、服务技能等培训，帮助其提升业务水平。2.要