小额人伤考核制度

PAGE小额人伤考核制度一、总则（一）目的为规范公司在小额人伤案件处理中的各项工作流程，确保案件得到及时、合理、妥善的处理，保障公司及客户的合法权益，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及小额人伤案件处理的各部门及相关工作人员，包括但不限于理赔部门、客服部门、查勘定损人员等。（三）基本原则1.依法合规原则严格遵守国家法律法规以及保险行业相关标准，确保小额人伤案件处理的全过程合法合规。2.公平公正原则对待每一起小额人伤案件，做到公平公正，不偏袒任何一方，保障各方合法权益。3.高效便民原则在确保案件处理质量的前提下，尽可能提高工作效率，为客户提供便捷的服务，减少客户的理赔时间和成本。二、小额人伤案件定义及标准（一）定义小额人伤案件是指在保险事故中，造成人员受伤，且符合以下标准的案件：1.医疗费用在[X]元以下（具体金额根据公司实际情况确定）。2.伤情相对较轻，经诊断无需住院治疗或住院治疗时间不超过[X]天（具体天数根据公司实际情况确定）。3.不存在伤残、死亡等严重后果。（二）标准制定依据本标准的制定主要依据国家相关医疗费用统计数据、行业内小额人伤案件处理经验以及公司过往理赔数据等综合因素确定，以确保标准的科学性和合理性。同时，随着社会经济发展和医疗费用水平的变化，公司将适时对小额人伤案件标准进行调整，并予以公示。三、案件处理流程及考核要点（一）报案受理1.客服人员接到客户报案后，应及时记录案件相关信息，包括事故发生时间、地点、经过、伤者基本情况等。考核要点：报案信息记录的完整性和准确性，确保关键信息无遗漏。及时响应客户报案，不得拖延，一般要求在接到报案后[X]分钟内与客户取得联系并完成基本信息记录。如果客服人员未按照要求及时、准确记录报案信息，每出现一次扣[X]分。2.对于小额人伤案件，客服人员应初步判断案件是否符合小额人伤标准，并告知客户相关处理流程和注意事项。考核要点：对小额人伤案件标准的判断准确性，避免误判导致后续处理流程混乱。向客户清晰、准确地传达处理流程和注意事项，确保客户了解自身权益和义务。若因判断失误或告知不清给客户造成困扰或损失，每次扣[X]分。（二）查勘定损1.查勘定损人员接到任务后，应尽快赶赴事故现场进行查勘。考核要点：到达现场的及时性，一般要求在接到任务后[X]小时内到达事故现场（特殊情况除外，但需提前向公司报备并说明原因）。对事故现场进行全面、细致的查勘，核实事故真实性，拍摄事故现场照片、伤者照片等相关资料，确保资料的完整性和清晰性。未按时到达现场的，每次扣[X]分；查勘资料不完整或不清晰的，每次扣[X]分。2.与伤者及相关当事人沟通，了解事故经过和伤者受伤情况，并对伤者进行初步伤情检查。考核要点：沟通的有效性，能够准确获取事故关键信息，与伤者建立良好的沟通关系，避免引发不必要的纠纷。对伤者伤情检查的准确性，初步判断伤者伤情是否符合小额人伤标准，为后续理赔工作提供准确依据。因沟通不畅导致信息获取不全或引发纠纷的，每次扣[X]分；伤情判断失误的，每次扣[X]分。3.根据查勘情况，确定合理的损失范围，包括医疗费用、误工费等，并填写查勘定损报告。考核要点：损失范围确定的合理性，严格按照相关规定和实际情况进行核定，不得随意扩大或缩小损失范围。查勘定损报告填写的规范性和准确性，报告内容应完整、清晰，数据准确无误。损失范围核定不合理的，每笔业务扣[X]分；报告填写不规范或有错误的，每次扣[X]分。（三）医疗审核1.理赔人员收到查勘定损报告及相关医疗资料后，对医疗费用进行审核。考核要点：审核的准确性，严格按照国家医保标准和公司规定，对医疗费用的合理性、必要性进行审核，剔除不合理费用。审核的及时性，一般要求在收到资料后[X]个工作日内完成审核工作，特殊情况需说明原因并告知相关部门和客户。审核出现错误导致公司多支付或少支付费用的，每笔业务扣[X]分；未按时完成审核的，每次扣[X]分。2.对于审核中发现的问题，如费用不合理、资料不全等，及时与查勘定损人员或客户沟通核实。考核要点：沟通的及时性和有效性，确保问题能够得到及时解决，不影响案件处理进度。对问题处理的准确性，能够依据相关规定和实际情况妥善处理问题，避免矛盾激化。因沟通不及时或处理不当导致问题延误解决的，每次扣[X]分。（四）赔款支付1.经审核无误后，按照公司规定的流程进行赔款支付。考核要点：支付流程的合规性，严格按照公司财务制度和理赔流程进行操作，确保赔款支付的准确性和安全性。支付的及时性，一般要求在审核通过后[X]个工作日内完成赔款支付，特殊情况需提前向客户说明。未按照规定流程支付赔款的，每次扣[X]分；未按时支付赔款的，每次扣[X]分。2.及时将赔款支付情况反馈给客户，并告知客户如有疑问可随时联系公司。考核要点：反馈的及时性和完整性，确保客户能够及时了解赔款支付情况，增强客户满意度。服务态度的友好性，与客户沟通时应态度亲切、耐心解答客户问题。未及时反馈或反馈信息不完整的，每次扣[X]分；服务态度不好引发客户投诉的，每次扣[X]分。四、考核指标及评分标准（一）案件处理时效1.报案到查勘定损完成时间考核指标：平均每起小额人伤案件从报案到查勘定损完成的时间不超过[X]天。评分标准：实际完成时间在规定时间内，得[X]分；每超过规定时间一天，扣[X]分。若因特殊情况导致超出规定时间，但有合理的书面说明并经上级批准的，酌情扣分。2.查勘定损到赔款支付完成时间考核指标：平均每起小额人伤案件从查勘定损完成到赔款支付完成的时间不超过[X]天。评分标准：实际完成时间在规定时间内，得[X]分；每超过规定时间一天，扣[X]分。若因特殊情况导致超出规定时间，但有合理的书面说明并经上级批准的，可以酌情扣分。（二）案件处理质量1.报案信息准确率考核指标：报案信息准确无误的案件数量占小额人伤案件总数量的比例不低于[X]%。评分标准：准确率达到考核指标要求，得[X]分；每降低[X]个百分点，扣[X]分。2.查勘定损资料完整性考核指标：查勘定损资料完整、清晰的案件数量占小额人伤案件总数量的比例不低于[X]%。评分标准：完整性达到考核指标要求，得[X]分；每降低[X]个百分点，扣[X]分。（三）客户满意度1.通过客户回访等方式收集客户对小额人伤案件处理的满意度评价。考核指标：客户满意度不低于[X]%。评分标准：满意度达到考核指标要求，得[X]分；每降低[X]个百分点，扣[X]分。客户因小额人伤案件处理问题进行投诉的，每起投诉扣[X]分。五、监督与管理（一）内部监督1.公司设立专门的监督小组，定期对小额人伤案件处理情况进行抽查。监督小组由公司内部具有丰富经验的管理人员、理赔专家等组成，负责对案件处理流程、考核指标执行情况等进行全面检查。2.建立案件处理档案，对每起小额人伤案件的处理过程进行详细记录，包括报案信息、查勘定损报告、医疗审核记录、赔款支付凭证等，以便监督小组随时查阅和分析。3.监督小组在抽查过程中发现问题，应及时向相关部门和人员发出整改通知，并跟踪整改情况。对于违反考核制度的行为，按照规定进行严肃处理。（二）外部监督1.积极接受保险监管部门的监督检查，按照要求及时报送小额人伤案件处理相关数据和资料，配合监管部门的工作。2.关注社会舆论和客户反馈，对于客户反映的问题和社会舆论关注的热点，及时进行调查处理，并采取有效措施改进工作，提升公司形象。六奖励与惩罚（一）奖励1.在小额人伤案件处理工作中，表现突出，案件处理时效快、质量高、客户满意度高的部门或个人，公司将给予表彰和奖励。奖励形式包括但不限于荣誉证书、奖金、晋升机会等。具体奖励标准根据公司实际情况制定，例如：连续三个月小额人伤案件处理综合考核排名第一的部门，给予部门[X]元奖金，并在公司内部进行通报表扬。个人在小额人伤案件处理中，多次成功解决疑难问题，为公司挽回损失或提升客户满意度的，给予[X]元奖金，并优先考虑晋升。2.对于在小额人伤案件处理工作中提出创新性建议或方法，经实践验证有效，能够提高工作效率、降低成本或提升服务质量的部门或个人，公司将给予专项奖励。（二）惩罚1.对于违反小额人伤考核制度的部门或个人，公司将视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚形式包括但不限于警告、罚款、降职、辞退等。具体惩罚标准如下：首次违反考核制度，情节较轻的，给予警告处分，并扣发当月绩效奖金的[X]%。多次违反考核制度或情节严重造成公司重大损失或恶劣影响的，给予降职或辞退处理，并要求其承担相应的经济赔偿责任。2.因个人原因导致小额人伤案件处理出现重大失误，给公司造成经济损失的，除按照上述规定进行惩罚外，还将根据损失金额的大小，要求责任人承担一定比例的赔偿责任。赔偿比例根据公司实际情况确定，一般为