医保服务考核制度

PAGE医保服务考核制度一、总则（一）目的为加强医保服务管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的人员一视同仁，考核过程和结果公开、公平、公正。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括但不限于医保政策执行、服务流程规范、医疗行为合理性等。4.激励性原则：通过考核，激励工作人员积极提升医保服务水平，为参保人员提供优质、高效的服务。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓度（10分）工作人员熟悉医保相关政策法规，能够准确回答参保人员关于医保政策的咨询。每发现一次回答错误或不准确，扣2分。定期组织医保政策培训和学习，全体工作人员参加培训率达到100%。未达到要求，酌情扣15分。2.政策落实情况（20分）严格按照医保政策规定进行医保报销审核，确保报销费用准确合理。发现一次违规报销行为，扣5分，并追回违规报销金额。积极宣传医保政策，通过多种渠道向参保人员普及医保知识，提高参保人员对医保政策的知晓率。宣传工作不到位，酌情扣15分。（二）服务流程规范（30分）1.挂号与就诊引导（10分）提供清晰、准确的挂号指引，引导参保人员正确挂号就诊。挂号引导混乱，导致参保人员不满，每次扣2分。对行动不便的参保人员提供必要的协助，如轮椅、担架等。未提供相应协助，每次扣2分。2.就医手续办理（10分）及时、准确地为参保人员办理就医登记、转诊转院等手续。手续办理不及时或错误，每次扣2分。向参保人员详细说明就医手续办理流程及注意事项，确保参保人员清楚了解。未履行告知义务，每次扣2分。3.结算服务（10分）医保结算流程便捷、高效，结算时间符合规定要求。结算时间过长，导致参保人员等待时间过长，每次扣2分。结算信息准确无误，避免因结算错误给参保人员带来不必要的麻烦。出现结算错误，每次扣5分。（三）医疗行为合理性（30分）1.诊疗合理性（15分）严格按照临床诊疗规范进行诊断和治疗，避免过度医疗和不合理检查。发现一次过度医疗行为，扣5分；发现一次不合理检查行为，扣3分。根据参保人员病情合理用药，控制药品费用，确保医保基金合理使用。药品使用不合理，酌情扣15分。2.医疗文书书写（10分）医疗文书书写规范、完整，记录准确、清晰。医疗文书书写不规范或不完整，每次扣2分。医疗文书能够真实反映参保人员的诊疗过程，不得弄虚作假。发现伪造医疗文书行为，扣10分，并追究相关人员责任。3.医疗服务态度（5分）工作人员服务态度热情、耐心、周到，尊重参保人员的知情权和选择权。服务态度恶劣，引起参保人员投诉，每次扣2分。（四）医保基金管理（10分）1.基金使用合规性（5分）严格遵守医保基金使用规定，确保医保基金专款专用。发现违规使用医保基金行为，扣5分，并追回违规使用金额。2.基金财务管理（5分）医保基金财务账目清晰、准确，定期进行财务审计。财务账目混乱或出现错误，酌情扣15分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由医保管理部门定期对各部门、科室的医保服务情况进行现场检查，记录发现的问题。2.参保人员满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式，收集参保人员对医保服务的满意度评价。3.医保部门数据统计分析：对医保报销数据、结算数据等进行统计分析，及时发现异常情况和问题。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每季度末对本季度的医保服务情况进行全面考核。四、考核结果评定与应用（一）考核结果评定考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。（二）考核结果应用1.绩效奖金发放：根据考核结果，发放相应的绩效奖金。优秀等级的工作人员，绩效奖金上浮20%；良好等级的工作人员，绩效奖金发放标准不变；合格等级的工作人员，绩效奖金下浮10%；不合格等级的工作人员，扣除当季全部绩效奖金。2.评先评优：考核结果作为工作人员评先评优的重要依据。连续两个季度考核优秀的工作人员，优先推荐参加公司/组织的年度优秀评选。3.岗位调整：对于连续两个季度考核不合格的工作人员，视情况进行岗位调整或培训再考核。经培训后仍考核不合格的，予以辞退。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或工作人员对考核结果有异议的，可以在考核结果公布后的5个工作日内，向医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉后，应在10个工作日内进行调查核实，并将处理结果反馈给申诉人。如申诉情况属实，应调整考核结果，并对相关责任人进行相应处理。六、培训与改进（一）培训计划根据考核结果和医保服务中存在的问题，制定针对性的培训计划，定期组织工作人员参加医保政策、服务规范、医疗行为等方面的培训。（二）改进措施针对考核中发现的问题，各部门、科室应及时