医疗报销制度新规定

医疗报销制度新规定一、医疗报销制度新规定

第一章总则

第一条为进一步完善医疗保障体系，规范医疗费用报销行为，保障参保人员基本医疗需求，根据国家相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本地区所有参加基本医疗保险的参保人员，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。

第三条医疗报销应遵循公平、公正、公开、高效的原则，确保参保人员享有平等的医疗保障权益。

第四条医疗费用报销范围包括门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊检查费用、药品费用等，具体报销项目和标准由本规定另行制定。

第五条参保人员就医应选择本地区定点医疗机构，并在就医前向参保单位或社会保险经办机构办理相关手续。

第六条医疗费用报销实行分级诊疗制度，参保人员应首先到基层医疗机构就医，确需到上级医疗机构就诊的，应按规定程序办理转诊手续。

第七条医疗费用报销实行定点医疗机构结算制度，参保人员在定点医疗机构就医时，可直接结算医疗费用，无需先行垫付。

第八条医疗费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的医疗费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。

第九条医疗费用报销实行个人先行自付制度，即参保人员在就医时，需先自行垫付医疗费用，待就医结束后，凭相关凭证到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第十条医疗费用报销实行审核结算制度，参保人员报销医疗费用时，需提供相关医疗费用凭证，并由参保单位或社会保险经办机构进行审核结算。

第二章报销范围和标准

第十一条门诊医疗费用报销范围包括常见病、多发病的门诊治疗费用，以及门诊特殊病、慢性病的治疗费用。

第十二条门诊医疗费用报销标准按照不同病种和治疗项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。

第十三条住院医疗费用报销范围包括住院期间的治疗费用、检查费用、药品费用等。

第十四条住院医疗费用报销标准按照不同病种和治疗项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。

第十五条特殊检查费用报销范围包括CT、MRI、DSA等特殊检查项目。

第十六条特殊检查费用报销标准按照不同检查项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。

第十七条药品费用报销范围包括处方药和非处方药的费用。

第十八条药品费用报销标准按照不同药品类别制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。

第三章就医管理

第十九条参保人员就医应选择本地区定点医疗机构，并在就医前向参保单位或社会保险经办机构办理相关手续。

第二十条定点医疗机构应建立健全就医管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。

第二十一条定点医疗机构应实行实名制就医，参保人员在就医时需提供有效身份证件和医保卡。

第二十二条定点医疗机构应实行医疗费用清单制度，向参保人员提供详细的医疗费用清单，并接受参保人员的监督。

第二十三条定点医疗机构应实行医疗费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行审核，确保医疗费用的合理性和合规性。

第四章报销程序

第二十四条参保人员在定点医疗机构就医时，可直接结算医疗费用，无需先行垫付。

第二十五条参保人员在就医结束后，需凭相关医疗费用凭证到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第二十六条参保单位或社会保险经办机构应建立健全报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。

第二十七条参保单位或社会保险经办机构应实行报销审核制度，对参保人员的报销申请进行审核，确保报销申请的合理性和合规性。

第二十八条参保单位或社会保险经办机构应实行报销结算制度，对审核通过的报销申请进行结算，并及时支付报销款项。

第五章监督管理

第二十九条社会保险经办机构应建立健全监督管理制度，对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行监督管理。

第三十条定点医疗机构应接受社会保险经办机构的监督管理，并按规定提供相关医疗费用数据和资料。

第三十一条参保人员有权对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行监督，并可向社会保险经办机构举报违法行为。

第三十二条社会保险经办机构应建立健全举报处理制度，对参保人员的举报进行及时处理，并保护举报人的合法权益。

第六章法律责任

第三十三条定点医疗机构违反本规定，有下列情形之一的，由社会保险经办机构责令限期改正，并处以罚款；情节严重的，取消其定点医疗机构资格：

（一）未按规定实行实名制就医的；

（二）未按规定提供医疗费用清单的；

（三）未按规定进行医疗费用审核的；

（四）其他违反本规定的行为。

第三十四条参保人员违反本规定，有下列情形之一的，由社会保险经办机构责令退回违规报销款项，并处以罚款；情节严重的，取消其参保资格：

（一）虚构医疗费用凭证的；

（二）重复报销医疗费用的；

（三）其他违反本规定的行为。

第三十五条社会保险经办机构工作人员违反本规定，有下列情形之一的，由其所在单位给予处分；情节严重的，依法给予刑事处罚：

（一）未按规定进行医疗费用审核的；

（二）未按规定支付报销款项的；

（三）其他违反本规定的行为。

二、医疗报销制度新规定

第二章报销范围和标准

第一节门诊医疗费用报销范围

第一条门诊医疗费用报销范围主要包括参保人员因常见病、多发病在定点医疗机构进行的门诊治疗所产生的费用。此类费用包括但不限于挂号费、诊查费、检查费、化验费、治疗费以及药品费用等。

第二条门诊特殊病、慢性病的治疗费用也纳入报销范围。特殊病、慢性病是指符合国家相关规定，需要长期治疗和管理的眼科疾病、心血管疾病、糖尿病等疾病。参保人员需经定点医疗机构确诊并办理相关手续后，方可享受相关治疗费用的报销。

第三条对于门诊治疗过程中使用的药品，包括处方药和非处方药，均纳入报销范围。但特殊药品、进口药品以及营养滋补药品等不纳入报销范围。

第四条参保人员在定点医疗机构进行门诊治疗时，应首先到基层医疗机构就诊。基层医疗机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，这些机构能够提供基本医疗services，且报销比例相对较高。

第五条参保人员在基层医疗机构就诊后，确需到上级医疗机构就诊的，应按规定程序办理转诊手续。转诊手续包括填写转诊申请表、由基层医疗机构出具转诊证明等。未经转诊直接到上级医疗机构就诊的，其门诊治疗费用不予报销。

第二节门诊医疗费用报销标准

第一条门诊医疗费用报销标准按照不同病种和治疗项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。报销比例和限额的制定应考虑疾病的严重程度、治疗难度、药品费用等因素，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。

第二条对于常见病、多发病的门诊治疗费用，报销比例一般较低，通常在50%左右。但对于一些特殊情况，如儿童、老年人、残疾人等特殊群体，报销比例可能会有所提高。

第三条对于门诊特殊病、慢性病的治疗费用，报销比例相对较高，通常在70%左右。但对于一些昂贵的治疗项目，如放化疗、透析等，报销比例可能会有所降低。

第四条门诊医疗费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的门诊医疗费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第五条参保人员在报销门诊医疗费用时，需提供相关医疗费用凭证，包括挂号费收据、诊查费收据、检查费收据、化验费收据、治疗费收据以及药品费用清单等。这些凭证应真实、完整、清晰，否则不予报销。

第六条参保人员可通过线上或线下方式办理门诊医疗费用报销手续。线上报销方式包括通过社会保险经办机构的官方网站、APP等平台进行报销申请；线下报销方式包括到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第七条参保人员在办理门诊医疗费用报销手续时，应如实提供个人信息和医疗费用凭证，并配合社会保险经办机构进行审核。如发现虚报、冒领等行为，将依法依规进行处理。

第八条社会保险经办机构应建立健全门诊医疗费用报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。同时，应加强对定点医疗机构的监督管理，确保其提供规范化的医疗服务和合理的医疗费用。

第三节住院医疗费用报销范围

第一条住院医疗费用报销范围主要包括参保人员在定点医疗机构住院期间所产生的费用。此类费用包括但不限于床位费、护理费、检查费、化验费、治疗费以及药品费用等。

第二条住院期间使用的药品，包括处方药和非处方药，均纳入报销范围。但特殊药品、进口药品以及营养滋补药品等不纳入报销范围。

第三条对于住院期间进行的特殊检查、特殊治疗等项目，也纳入报销范围。但需经定点医疗机构医师出具相关证明，并按规定程序办理审批手续。

第四条参保人员在住院期间，如需使用医保目录外的药品或治疗项目，需自行承担相关费用，不予报销。

第五条对于一些特殊情况，如急诊住院、陪护人员费用等，也纳入报销范围。但需提供相关证明材料，并按规定程序办理报销手续。

第四节住院医疗费用报销标准

第一条住院医疗费用报销标准按照不同病种和治疗项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。报销比例和限额的制定应考虑疾病的严重程度、治疗难度、床位费用等因素，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。

第二条对于一般疾病的住院治疗费用，报销比例一般较高，通常在70%左右。但对于一些特殊情况，如老年病、儿科疾病等，报销比例可能会有所提高。

第三条对于一些重大疾病、疑难杂症等住院治疗费用，报销比例相对较高，通常在85%左右。但对于一些昂贵的治疗项目，如器官移植、骨髓移植等，报销比例可能会有所降低。

第四条住院医疗费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的住院医疗费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第五条参保人员在报销住院医疗费用时，需提供相关医疗费用凭证，包括床位费收据、护理费收据、检查费收据、化验费收据、治疗费收据以及药品费用清单等。这些凭证应真实、完整、清晰，否则不予报销。

第六条参保人员可通过线上或线下方式办理住院医疗费用报销手续。线上报销方式包括通过社会保险经办机构的官方网站、APP等平台进行报销申请；线下报销方式包括到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第七条参保人员在办理住院医疗费用报销手续时，应如实提供个人信息和医疗费用凭证，并配合社会保险经办机构进行审核。如发现虚报、冒领等行为，将依法依规进行处理。

第八条社会保险经办机构应建立健全住院医疗费用报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。同时，应加强对定点医疗机构的监督管理，确保其提供规范化的医疗服务和合理的医疗费用。

第五节特殊检查费用报销范围

第一条特殊检查费用报销范围主要包括参保人员在定点医疗机构进行的CT、MRI、DSA、PET-CT等特殊检查所产生的费用。

第二条特殊检查费用报销需经定点医疗机构医师出具相关证明，并按规定程序办理审批手续。未经审批的特殊检查费用，不予报销。

第三条对于一些特殊情况，如急诊检查、会诊检查等，可不办理审批手续，但需提供相关证明材料。

第四条特殊检查费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的特殊检查费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第五条参保人员在报销特殊检查费用时，需提供相关医疗费用凭证，包括检查费收据、检查申请单、检查报告等。这些凭证应真实、完整、清晰，否则不予报销。

第六条参保人员可通过线上或线下方式办理特殊检查费用报销手续。线上报销方式包括通过社会保险经办机构的官方网站、APP等平台进行报销申请；线下报销方式包括到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第七条参保人员在办理特殊检查费用报销手续时，应如实提供个人信息和医疗费用凭证，并配合社会保险经办机构进行审核。如发现虚报、冒领等行为，将依法依规进行处理。

第八条社会保险经办机构应建立健全特殊检查费用报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。同时，应加强对定点医疗机构的监督管理，确保其提供规范化的医疗服务和合理的医疗费用。

第六节特殊检查费用报销标准

第一条特殊检查费用报销标准按照不同检查项目制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。报销比例和限额的制定应考虑检查项目的价格、检查难度、检查效果等因素，确保参保人员的医疗需求得到满足。

第二条对于一些常见的特殊检查项目，如CT、MRI等，报销比例一般较高，通常在70%左右。但对于一些昂贵的检查项目，如PET-CT等，报销比例可能会有所降低。

第三条特殊检查费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的特殊检查费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第四条参保人员在报销特殊检查费用时，需提供相关医疗费用凭证，包括检查费收据、检查申请单、检查报告等。这些凭证应真实、完整、清晰，否则不予报销。

第五条参保人员可通过线上或线下方式办理特殊检查费用报销手续。线上报销方式包括通过社会保险经办机构的官方网站、APP等平台进行报销申请；线下报销方式包括到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第六条参保人员在办理特殊检查费用报销手续时，应如实提供个人信息和医疗费用凭证，并配合社会保险经办机构进行审核。如发现虚报、冒领等行为，将依法依规进行处理。

第七条社会保险经办机构应建立健全特殊检查费用报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。同时，应加强对定点医疗机构的监督管理，确保其提供规范化的医疗服务和合理的医疗费用。

第七节药品费用报销范围

第一条药品费用报销范围主要包括参保人员在定点医疗机构就诊时使用的药品费用。此类费用包括但不限于处方药和非处方药的费用。

第二条处方药费用报销需经定点医疗机构医师开具处方，并按规定程序办理审批手续。未经审批的处方药费用，不予报销。

第三条非处方药费用报销无需办理审批手续，但需提供相关证明材料。

第四条对于一些特殊情况，如急诊用药、抢救用药等，可不办理审批手续，但需提供相关证明材料。

第五条药品费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的药品费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第八节药品费用报销标准

第一条药品费用报销标准按照不同药品类别制定，具体报销比例和限额由本规定另行制定。报销比例和限额的制定应考虑药品的价格、药品的疗效、药品的安全性等因素，确保参保人员的医疗需求得到满足。

第二条对于一些常见的药品，如基本医疗保险药品目录中的药品，报销比例一般较高，通常在80%左右。但对于一些昂贵的药品，如进口药品、特殊药品等，报销比例可能会有所降低。

第三条药品费用报销实行年度限额制度，参保人员每年的药品费用报销总额不得超过规定的最高支付限额。最高支付限额的制定应考虑本地区经济发展水平、医疗费用增长情况等因素，确保制度的可持续性。

第四条参保人员在报销药品费用时，需提供相关医疗费用凭证，包括药品费用清单、处方单、药品收据等。这些凭证应真实、完整、清晰，否则不予报销。

第五条参保人员可通过线上或线下方式办理药品费用报销手续。线上报销方式包括通过社会保险经办机构的官方网站、APP等平台进行报销申请；线下报销方式包括到参保单位或社会保险经办机构办理报销手续。

第六条参保人员在办理药品费用报销手续时，应如实提供个人信息和医疗费用凭证，并配合社会保险经办机构进行审核。如发现虚报、冒领等行为，将依法依规进行处理。

第七条社会保险经办机构应建立健全药品费用报销管理制度，规范报销程序，确保报销工作的及时性和准确性。同时，应加强对定点医疗机构的监督管理，确保其提供规范化的医疗服务和合理的医疗费用。

三、医疗报销制度新规定

第三章就医管理

第一节定点医疗机构管理

第一条定点医疗机构应与社会保险经办机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括医疗服务范围、服务质量标准、医疗费用结算方式、监督管理措施等内容。

第二条定点医疗机构应建立健全就医管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。具体措施包括但不限于：实行实名制就医、提供医疗费用清单、进行医疗费用审核、定期进行医疗质量检查等。

第三条定点医疗机构应实行医疗费用清单制度，向参保人员提供详细的医疗费用清单，并接受参保人员的监督。医疗费用清单应包括药品费用清单、检查费用清单、治疗费用清单等，并应详细列明各项费用的单价和数量。

第四条定点医疗机构应实行医疗费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行审核，确保医疗费用的合理性和合规性。具体措施包括但不限于：对药品费用进行审核、对检查费用进行审核、对治疗费用进行审核等。

第五条定点医疗机构应建立健全投诉处理机制，对参保人员的投诉进行及时处理，并保护参保人员的合法权益。具体措施包括但不限于：设立投诉电话、设立投诉窗口、及时调查处理投诉等。

第六条定点医疗机构应定期向社会保险经办机构报告医疗服务情况，包括但不限于：就医人次、医疗费用收入、医疗质量情况等。社会保险经办机构应定期对定点医疗机构的医疗服务情况进行监督检查，确保其提供规范化的医疗服务。

第七条定点医疗机构应建立健全医务人员管理制度，规范医务人员的执业行为，确保医疗质量和安全。具体措施包括但不限于：对医务人员进行定期培训、对医务人员进行考核、对医务人员进行监督等。

第八条定点医疗机构应建立健全医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷进行及时处理，并保护医患双方的合法权益。具体措施包括但不限于：设立医疗纠纷调解委员会、及时调解医疗纠纷、依法处理医疗纠纷等。

第二节就医流程管理

第一条参保人员在定点医疗机构就医时，应首先到基层医疗机构就诊。基层医疗机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，这些机构能够提供基本医疗服务，且报销比例相对较高。

第二条参保人员在基层医疗机构就诊后，确需到上级医疗机构就诊的，应按规定程序办理转诊手续。转诊手续包括填写转诊申请表、由基层医疗机构出具转诊证明等。未经转诊直接到上级医疗机构就诊的，其门诊治疗费用不予报销。

第三条参保人员在定点医疗机构就医时，应主动出示医保卡和有效身份证件。医保卡是参保人员享受医疗保险待遇的重要凭证，应妥善保管。

第四条参保人员在定点医疗机构就医时，应如实告知医师自己的病情和病史。医师应根据参保人员的病情和病史，提供相应的医疗服务。

第五条参保人员在定点医疗机构就医时，应积极配合医师进行诊疗。如有疑问，应及时向医师提出。

第六条参保人员在定点医疗机构就医时，有权了解自己的病情和治疗方案。医师应向参保人员解释病情和治疗方案，并回答参保人员的疑问。

第七条参保人员在定点医疗机构就医时，有权监督医疗费用结算情况。如有疑问，应及时向定点医疗机构提出。

第八条参保人员在定点医疗机构就医时，如需使用医保目录外的药品或治疗项目，需自行承担相关费用，不予报销。

第九条参保人员在定点医疗机构就医时，如需转诊，应按规定程序办理转诊手续。未经转诊直接到上级医疗机构就诊的，其门诊治疗费用不予报销。

第十条参保人员在定点医疗机构就医时，应遵守定点医疗机构的各项规章制度，文明就医，有序就医。

第三节就医监督管理

第一条社会保险经办机构应建立健全就医管理制度，对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行监督管理。具体措施包括但不限于：定期进行医疗服务检查、定期进行医疗费用审核、定期进行投诉处理等。

第二条定点医疗机构应接受社会保险经办机构的监督管理，并按规定提供相关医疗费用数据和资料。定点医疗机构应积极配合社会保险经办机构的监督检查，并提供真实、准确、完整的医疗费用数据和资料。

第三条参保人员有权对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行监督，并可向社会保险经办机构举报违法行为。参保人员是医疗报销制度的重要监督力量，应积极参与监督。

第四条社会保险经办机构应建立健全举报处理制度，对参保人员的举报进行及时处理，并保护举报人的合法权益。具体措施包括但不限于：设立举报电话、设立举报窗口、及时调查处理举报等。

第五条对举报人的举报，社会保险经办机构应进行认真调查，并根据调查结果进行处理。对查实的违法行为，应依法依规进行处理。

第六条社会保险经办机构应定期向社会公布举报处理情况，并接受社会监督。定期公布举报处理情况，可以增强医疗报销制度的透明度，提高公众对制度的信任度。

第七条社会保险经办机构应建立健全举报奖励制度，对举报有功人员给予奖励。举报奖励制度可以鼓励更多参保人员参与监督，维护医疗报销制度的公平公正。

第八条社会保险经办机构应加强对定点医疗机构的宣传教育，提高其服务意识和责任意识。通过宣传教育，可以增强定点医疗机构的合规经营意识，提高其服务质量。

第九条社会保险经办机构应建立健全就医监督管理的长效机制，确保就医监督管理工作常态化、制度化。通过建立健全长效机制，可以确保就医监督管理工作持续有效地开展。

四、医疗报销制度新规定

第四章报销程序

第一节报销申请与审核

第一条参保人员报销医疗费用时，需向所属社会保险经办机构或其指定的经办点提出申请。申请时须提交医疗费用原始凭证、诊断证明、病历资料等相关材料，并填写《医疗费用报销申请表》。社会保险经办机构应设立便捷的线上和线下申请渠道，方便参保人员根据自身情况选择合适的方式提交申请。

第二条社会保险经办机构收到报销申请后，应立即进行审核。审核内容包括参保人员身份信息是否真实有效、医疗费用是否在报销范围内、医疗费用是否合理合规等。审核过程中，社会保险经办机构有权要求参保人员补充相关材料，或对医疗费用进行核实。

第三条对于门诊医疗费用的报销申请，社会保险经办机构应在收到申请后五个工作日内完成审核，并将审核结果通知参保人员。对于住院医疗费用的报销申请，社会保险经办机构应在收到申请后十个工作日内完成审核，并将审核结果通知参保人员。

第四条审核过程中，如发现医疗费用存在异常情况，社会保险经办机构应进行调查核实。调查核实期间，不计算在审核时限内。调查核实完成后，社会保险经办机构应及时将审核结果通知参保人员。

第五条参保人员对审核结果有异议的，可向社会保险经办机构提出申诉。社会保险经办机构应在收到申诉后五个工作日内进行复核，并将复核结果通知参保人员。

第二节报销结算与支付

第一条经社会保险经办机构审核通过的医疗费用报销申请，应按照规定程序进行结算。结算内容包括计算报销金额、扣除自付部分、计算支付金额等。

第二条医疗费用报销结算应遵循“先审核后支付”的原则。社会保险经办机构应在审核通过后，及时将报销款项支付给定点医疗机构或直接支付给参保人员。

第三条对于住院医疗费用的报销，社会保险经办机构应在参保人员出院后十个工作日内完成结算，并将报销款项支付给定点医疗机构。对于门诊医疗费用的报销，社会保险经办机构应在收到报销申请后五个工作日内完成结算，并将报销款项支付给参保人员。

第四条报销款项支付方式应多样化，包括银行转账、现金支付等，以满足不同参保人员的需求。社会保险经办机构应提供清晰的支付指南，方便参保人员了解报销款项的支付方式和流程。

第五条参保人员可凭本人有效身份证件和医保卡到所属社会保险经办机构查询报销款项支付情况。社会保险经办机构应提供便捷的线上查询渠道，方便参保人员随时查询报销款项支付情况。

第三节报销时限与期限

第一条参保人员应在医疗费用发生后一定期限内提出报销申请。具体期限由本规定另行制定。超过规定期限提出报销申请的，不予报销。

第二条社会保险经办机构应在收到报销申请后规定时限内完成审核，并将审核结果通知参保人员。具体时限由本规定另行制定。超过规定时限未通知参保人员的，视为审核通过。

第三条经社会保险经办机构审核通过的医疗费用报销申请，应在规定时限内完成结算，并将报销款项支付给定点医疗机构或直接支付给参保人员。具体时限由本规定另行制定。超过规定时限未支付报销款项的，社会保险经办机构应承担相应的责任。

第四条参保人员对审核结果有异议的，应在收到审核结果后规定时限内提出申诉。具体时限由本规定另行制定。超过规定时限未提出申诉的，视为认可审核结果。

第五条社会保险经办机构应在收到申诉后规定时限内进行复核，并将复核结果通知参保人员。具体时限由本规定另行制定。超过规定时限未通知参保人员的，视为复核通过。

第四节报销流程优化

第一条社会保险经办机构应积极推进医疗费用报销流程的线上化、智能化，提高报销效率，减轻参保人员负担。通过开发线上报销平台、推广电子病历、应用人工智能等技术手段，实现医疗费用报销的自动化、智能化处理。

第二条定点医疗机构应积极配合社会保险经办机构推进医疗费用报销流程的优化，提供便捷的就医服务，减少参保人员的就医负担。通过建立电子病历系统、推广电子处方、应用移动支付等技术手段，实现医疗费用的便捷结算。

第三条参保人员应积极了解医疗费用报销流程的优化措施，利用线上渠道提交报销申请，减少线下办理的时间和精力。通过关注社会保险经办机构的官方网站、APP等平台，及时了解最新的报销政策和流程。

第四条社会保险经办机构应建立健全医疗费用报销流程优化的监督机制，定期评估优化效果，并根据评估结果进行持续改进。通过开展满意度调查、收集参保人员意见建议等方式，了解参保人员对报销流程优化的满意度和需求，并进行针对性的改进。

第五条定点医疗机构应建立健全医疗费用报销流程优化的监督机制，定期评估优化效果，并根据评估结果进行持续改进。通过开展内部培训、制定操作规范等方式，提高医务人员的服务意识和操作技能，提升医疗费用报销的服务质量。

五、医疗报销制度新规定

第五章监督管理

第一节社会保险经办机构监督

第一条社会保险经办机构应建立健全内部监督机制，对医疗费用报销工作进行全程监督。监督内容包括政策执行情况、费用审核情况、资金管理情况等。通过定期自查、专项检查等方式，及时发现并纠正工作中存在的问题。

第二条社会保险经办机构应设立专门的监督部门，负责医疗费用报销工作的监督管理工作。监督部门应配备专业的监督人员，对医疗费用报销工作进行专业的监督和指导。

第三条社会保险经办机构应定期向社会公布医疗费用报销工作的监督情况，接受社会监督。通过发布年度报告、召开新闻发布会等方式，向社会公开医疗费用报销工作的监督情况，增强制度的透明度。

第四条社会保险经办机构应建立健全医疗费用报销工作的投诉处理机制，对参保人员的投诉进行及时处理。通过设立投诉电话、投诉邮箱、投诉窗口等方式，方便参保人员反映问题。投诉处理应遵循“及时、公正、透明”的原则，确保参保人员的合法权益得到维护。

第五条社会保险经办机构应加强对定点医疗机构的监督管理，定期对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行检查。检查内容包括医疗服务质量、医疗费用合理性、医疗费用结算规范性等。通过检查，及时发现并纠正定点医疗机构存在的问题。

第六条社会保险经办机构应建立健全医疗费用报销工作的考核机制，对定点医疗机构进行定期考核。考核内容包括医疗服务质量、医疗费用合理性、医疗费用结算规范性等。考核结果应与定点医疗机构的医保定点资格挂钩，考核不合格的，应依法依规进行处理。

第七条社会保险经办机构应加强与相关部门的协作，形成监督合力。与社会医疗保障部门、卫生健康部门、审计部门等相关部门建立信息共享机制，定期开展联合检查，共同维护医疗费用报销秩序。

第八条社会保险经办机构应建立健全医疗费用报销工作的风险防控机制，对可能出现的风险进行预警和防范。通过风险评估、风险预警、风险处置等措施，及时发现并控制风险，确保医疗费用报销工作的安全稳定运行。

第二节定点医疗机构监督

第一条定点医疗机构应建立健全内部监督机制，对医疗服务行为和医疗费用报销情况进行全程监督。监督内容包括医疗服务质量、医疗费用合理性、医疗费用结算规范性等。通过定期自查、专项检查等方式，及时发现并纠正工作中存在的问题。

第二条定点医疗机构应设立专门的监督部门，负责医疗服务行为和医疗费用报销工作的监督管理工作。监督部门应配备专业的监督人员，对医疗服务行为和医疗费用报销工作进行专业的监督和指导。

第三条定点医疗机构应定期向社会公布医疗服务行为和医疗费用报销工作的监督情况，接受社会监督。通过发布年度报告、召开新闻发布会等方式，向社会公开医疗服务行为和医疗费用报销工作的监督情况，增强制度的透明度。

第四条定点医疗机构应建立健全医疗服务行为和医疗费用报销工作的投诉处理机制，对参保人员的投诉进行及时处理。通过设立投诉电话、投诉邮箱、投诉窗口等方式，方便参保人员反映问题。投诉处理应遵循“及时、公正、透明”的原则，确保参保人员的合法权益得到维护。

第五条定点医疗机构应加强与社会保险经办机构的沟通协作，积极配合社会保险经办机构的监督检查。如实提供相关资料，并对检查中发现的问题进行及时整改。

第六条定点医疗机构应建立健全医疗服务行为和医疗费用报销工作的考核机制，对医务人员进行定期考核。考核内容包括医疗服务质量、医疗费用合理性、医疗费用结算规范性等。考核结果应与医务人员的绩效考核挂钩，考核不合格的，应依法依规进行处理。

第七条定点医疗机构应建立健全医疗服务行为和医疗费用报销工作的风险防控机制，对可能出现的风险进行预警和防范。通过风险评估、风险预警、风险处置等措施，及时发现并控制风险，确保医疗服务行为和医疗费用报销工作的安全稳定运行。

第三节参保人员监督

第一条参保人员有权对医疗费用报销工作进行监督，并可向社会保险经办机构或相关部门举报违法行为。通过设立举报电话、举报邮箱、举报窗口等方式，方便参保人员反映问题。

第二条参保人员应积极参与医疗费用报销工作的监督，对定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用报销情况进行监督。如发现定点医疗机构存在违法行为，应及时向社会保险经办机构或相关部门举报。

第三条参保人员应了解医疗费用报销政策，对医疗费用报销工作进行监督。通过关注社会保险经办机构的官方网站、APP等平台，及时了解最新的报销政策和流程，并对报销工作进行监督。

第四条参保人员应积极配合社会保险经办机构和定点医疗机构的监督检查，如实提供相关资料，并对检查中发现的问题进行及时整改。

第五条参保人员应加强对自身医疗费用的管理，避免不必要的医疗费用支出。通过了解医疗费用报销政策，合理就医，避免不必要的医疗费用支出，减轻个人负担。

第四节监督机制完善

第一条社会保险经办机构应建立健全医疗费用报销工作的监督机制，完善监督制度，明确监督职责，规范监督程序。通过制定监督制度、明确监督职责、规范监督程序等措施，确保监督工作的规范化、制度化。

第二条社会保险经办机构应加强监督队伍建设，提高监督人员的专业素质和业务能力。通过开展培训、学习等方式，提高监督人员的专业素质和业务能力，确保监督工作的专业性和有效性。

第三条社会保险经办机构应加强监督技术应用，提高监督效率。通过应用大数据、人工智能等技术手段，实现对医疗费用报销工作的智能化监督，提高监督效率。

第四条定点医疗机构应加强内部监督，完善监督制度，明确监督职责，规范监督程序。通过制定监督制度、明确监督职责、规范监督程序等措施，确保监督工作的规范化、制度化。

第五条定点医疗机构应加强监督队伍建设，提高监督人员的专业素质和业务能力。通过开展培训、学习等方式，提高监督人员的专业素质和业务能力，确保监督工作的专业性和有效性。

第六条定点医疗机构应加强监督技术应用，提高监督效率。通过应用大数据、人工智能等技术手段，实现对医疗服务行为和医疗费用报销工作的智能化监督，提高监督效率。

第七条参保人员应积极参与监督，对医疗费用报销工作进行监督。通过关注社会保险经办机构的官方网站、APP等平台，及时了解最新的报销政策和流程，并对报销工作进行监督。

第八条社会保险经办机构、定点医疗机构和参保人员应加强沟通协作，形成监督合力。通过建立信息共享机制、开展联合检查等方式，共同维护医疗费用报销秩序。

六、医疗报销制度新规定

第六章法律责任

第一节社会保险经办机构法律责任

第一条社会保险经办机构工作人员违反本规定，有下列情形之一