医院住院病历模板

医院住院病历模板在医疗实践中，一份详尽、规范的住院病历不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量与安全的基石，是临床思维的具体体现，也是医学科研与教学的宝贵资料。其书写质量直接反映了医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。本文旨在提供一份贴近临床实际、结构清晰、重点突出的住院病历模板框架，并阐述其核心要素与书写要点，以期为临床工作者提供有益的参考。一、病历书写的核心原则在深入探讨模板之前，有必要强调病历书写应遵循的核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。这十六字方针是确保病历质量的根本。每一位执笔者都应本着对患者负责、对医学负责的态度，审慎对待每一个记录细节。二、住院病历的基本构成与模板框架一份完整的住院病历通常包含以下主要部分，各部分既独立成章，又相互关联，共同构成对患者病情和诊疗过程的完整叙述。（一）入院记录入院记录是患者入院时情况的综合概括，是病历书写的开篇之作，要求在患者入院后规定时间内完成。1.一般项目*姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。**（注：此部分信息务求准确，病史陈述者的可靠性评估有助于判断病史的参考价值。）*2.主诉*患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。**（例如：咳嗽咳痰伴发热X天。）*3.现病史*是入院记录的核心部分。应详细记述患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。*起病情况与患病时间：明确发病时间、地点、起病缓急、前驱症状等。*主要症状特点：针对主诉中的每个症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素、有无放射痛等。*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的过程，以及与生活、治疗措施的关系。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，有助于鉴别诊断。*诊治经过：患者发病后至入院前，在院外接受过的检查（包括检查项目、时间、地点、结果）、诊断、治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效）及病情变化。*目前情况：入院时患者的主要痛苦和一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。**（注：书写时应按时间顺序，围绕主诉展开，详略得当，避免流水账。对有价值的阴性症状也应记录。）*4.既往史*平素健康状况：简要概括。*疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗、转归情况。尤其注意与本次疾病相关的疾病史。*手术史：手术名称、时间、原因、地点、恢复情况。*外伤史：受伤时间、原因、部位、程度、诊治情况。*输血史：输血原因、血型、量、时间、有无不良反应。*过敏史：明确过敏原（药物、食物等）及过敏反应表现。无过敏史者亦需注明。**（注：此部分询问应力求详尽，避免遗漏重要信息，特别是可能影响当前治疗决策的病史。）*5.个人史*出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。*生活习惯及嗜好：饮食、作息习惯，有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊药物或毒品接触史。*职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。*有无冶游史、性病史。**（注：个人史内容对某些疾病的诊断具有重要提示意义。）*6.婚育史*婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。*女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经，末次月经时间或绝经年龄）。*生育史：妊娠次数、分娩次数、流产次数，子女健康状况。**（注：婚育史对妇科、产科及部分遗传性疾病的诊断有重要价值。）*7.家族史*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属的死因及年龄。**（注：重点了解有无遗传性疾病、传染病及与患者所患疾病可能相关的疾病家族倾向。）*8.体格检查*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高（必要时）、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、语言、面容与表情。*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿、溃疡、瘢痕等，毛发分布情况。*淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，描述其部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：头颅大小、形态，毛发，眼睑，结膜，巩膜，角膜，瞳孔（大小、形态、对光反射），耳廓，外耳道，乳突，鼻，鼻窦，口腔（口唇、牙齿、牙龈、舌质、舌苔、咽喉、扁桃体）。*颈部：对称，有无抵抗，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、质地、有无结节、震颤、血管杂音）。*胸部：*胸廓：对称，有无畸形、压痛，呼吸动度。*肺脏：视诊（呼吸频率、节律、深度），触诊（语颤、胸膜摩擦感），叩诊（叩诊音、肺下界、肺下界移动度），听诊（呼吸音性质、强度，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：视诊（心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度），触诊（心尖搏动位置、强度，有无震颤、心包摩擦感），叩诊（心界大小、形态），听诊（心率、心律、心音强度、有无额外心音、杂音、心包摩擦音）。*血管：脉搏（速率、节律、强弱、波形），有无周围血管征（水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等）。*腹部：视诊（外形、对称性、腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波），触诊（腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛、包块，肝脾及其他脏器触诊），叩诊（肝区叩痛、肾区叩痛，移动性浊音），听诊（肠鸣音、血管杂音）。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，必要时请专科医师检查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛、叩痛，活动度。四肢有无畸形、水肿、静脉曲张，关节有无红肿、压痛、活动受限，肌肉有无萎缩，肌力、肌张力情况。*神经系统：生理反射（浅反射如角膜反射、腹壁反射，深反射如膝腱反射、跟腱反射），病理反射（如Babinski征），脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。必要时行颅神经、感觉、运动功能检查。**（注：体格检查应系统、全面、细致，重点突出。阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征亦应记录。）*9.辅助检查*记录患者入院前已获得的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查、心电图、内镜等检查结果。应注明检查日期、地点及项目名称。**（例如：X年X月X日某医院血常规：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX%。）*10.初步诊断*根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，作出的初步诊断。按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病排在最后。**（例如：1.社区获得性肺炎（右肺中叶）2.2型糖尿病。）*11.诊断依据*列出支持初步诊断的主要临床依据，包括主诉、现病史中的关键症状、体格检查中的阳性体征以及重要的辅助检查结果。12.鉴别诊断*根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据，以及支持或不支持的理由。13.诊疗计划*针对初步诊断，提出具体的检查、治疗和护理计划。*进一步检查：为明确诊断或评估病情所需进行的实验室检查、影像学检查等。*治疗原则：包括一般治疗（休息、饮食、吸氧等）、对症支持治疗、病因治疗（药物名称、剂量、用法、疗程，必要时）、手术治疗（如需要）等。*病情监测：需密切观察的症状、体征及辅助检查指标。**（注：诊疗计划应具有针对性和可行性。）*14.医师签名*书写医师姓名，并注明职称。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。*首次病程记录：患者入院后24小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时记录，一般病危患者每日至少1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次。记录内容应重点突出、简明扼要。*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师或主任医师查房记录，应记录查房医师的分析意见、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案的调整等。*疑难病例讨论记录：记录讨论的时间、地点、主持人、参加人员、记录人，各发言人的意见，讨论结论。*会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。*转出（入）记录：患者转科时需书写转出记录和转入记录。*阶段小结：患者住院时间较长（如超过1个月），应每月作一次阶段小结，总结前期诊疗情况，提出下一步计划。*抢救记录：详细记录抢救过程。*手术相关记录：术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、术后首次病程记录等。*出院记录（或死亡记录）：患者出院（或死亡）时完成。出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（带药、注意事项、复诊时间等）。死亡记录包括入院情况、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，必要时需有死亡病例讨论记录。（三）其他重要记录与文书*医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱，是医师根据患者病情需要下达的治疗和检查指令。*护理记录单：由护理人员记录患者的护理过程和病情变化。*辅助检查报告单：各种实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果报告。*知情同意书：如手术同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等，是保护患者知情权和选择权的重要法律文书。三、病历书写的基本要求与注意事项1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是《病历书写基本规范》的核心要求，也是医疗安全的根本保障。2.使用医学术语：力求规范、准确，避免使用口语化、模糊不清或易产生歧义的词语。3.字迹清晰、工整：手写病历应保证他人能辨认；电子病历应符合相关规范。4.内容逻辑性强：病史描述、体格检查、诊断分析、诊疗计划等应条理清晰，论证充分。5.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.尊重患者隐私：病历内容属于患者隐私，应妥善保管，不得随意