手术挂线联合英夫利昔单抗：克罗恩病肛瘘治疗的疗效与机制探究

手术挂线联合英夫利昔单抗：克罗恩病肛瘘治疗的疗效与机制探究一、引言1.1研究背景与意义克罗恩病（Crohn'sdisease，CD）是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎性疾病，可累及从口腔到肛门的全消化道，病变呈节段性或跳跃性分布，临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。近年来，克罗恩病在我国的发病率呈逐渐上升趋势，严重影响患者的生活质量和身体健康。肛瘘是克罗恩病常见的肛周并发症之一，大约1/4-1/3的克罗恩病患者会并发肛瘘，其中约1/3的患者肛瘘会反复发作。与普通肛瘘相比，克罗恩病肛瘘具有位置高、瘘管多条且内口多个、容易迁延不愈等特点，表现更为复杂。肛瘘的存在不仅给患者带来身体上的痛苦，如肛周疼痛、肿胀、分泌物增多等，还会对患者的心理和社交生活造成负面影响，严重降低患者的生活质量。此外，克罗恩病肛瘘若治疗不及时或不当，还可能引发肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛管直肠狭窄等并发症，进一步加重患者的病情和治疗难度。传统上，克罗恩病肛瘘的治疗以外科手术为主导，如瘘管切开术、切除术、挂线疗法等。然而，由于克罗恩病本身是一种全身性的慢性炎症性疾病，肠道及肛周组织处于持续的炎症状态，单纯的外科手术治疗效果往往欠佳，术后容易复发，且可能导致肛门括约肌损伤，引起大便失禁等严重并发症，影响患者的肛门功能和生活质量。有研究表明，传统手术治疗克罗恩病肛瘘的复发率高达34%，且手术对肛门括约肌功能的损害可能导致患者出现不同程度的排便失禁，给患者带来极大的痛苦。近年来，随着对克罗恩病发病机制的深入研究，人们逐渐认识到控制克罗恩病的病情才是治疗肛瘘的关键。在这种背景下，生物制剂应运而生，并在克罗恩病肛瘘的治疗中取得了一定的疗效。英夫利昔单抗（Infliximab）作为一种人-鼠嵌合性抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体，能够特异性地结合肿瘤坏死因子α（TNF-α），阻断其与受体的结合，从而抑制炎症反应，在克罗恩病的诱导缓解和维持治疗方面具有显著疗效，尤其在促进肛瘘愈合方面表现出独特的优势。研究表明，英夫利昔单抗可使部分克罗恩病肛瘘患者的瘘管闭合，症状得到缓解。然而，单独使用英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘，仍存在一定的局限性，如部分患者对药物不敏感、复发率较高等。手术挂线疗法作为一种传统的治疗肛瘘的方法，具有操作相对简单、损伤较小、能保护肛门括约肌功能等优点。通过挂线的慢性切割作用，可使瘘管逐渐愈合，同时引流脓液，减轻局部炎症反应。将手术挂线与英夫利昔单抗联合应用，可能发挥两者的协同作用，提高克罗恩病肛瘘的治疗效果。手术挂线可迅速缓解肛瘘的局部症状，如引流脓液、减轻疼痛等，为英夫利昔单抗发挥全身抗炎作用创造良好的局部环境；而英夫利昔单抗则可从根本上控制克罗恩病的炎症活动，减少肛瘘的复发。目前，关于手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床研究相对较少，且研究结果存在一定的差异。因此，进一步开展相关研究，探讨该联合治疗方案的临床疗效、安全性及对患者生活质量的影响，具有重要的临床意义。本研究旨在通过前瞻性队列研究，观察手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床效果，为临床治疗提供更有力的证据和参考，以改善患者的预后，提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦和社会经济负担。1.2国内外研究现状在国外，对于克罗恩病肛瘘的治疗研究起步较早。传统治疗方面，外科手术一直是重要手段，如瘘管切开术、切除术、挂线疗法等。但临床实践发现，单纯手术治疗效果有限，术后复发率高，且可能影响肛门括约肌功能。例如，一项发表在《Gastroenterology》的研究显示，传统手术治疗克罗恩病肛瘘的复发率可达34%，且部分患者术后出现了不同程度的大便失禁等并发症。随着对疾病发病机制的深入研究，生物制剂逐渐应用于临床。英夫利昔单抗作为最早应用于克罗恩病治疗的生物制剂之一，在肛瘘治疗中展现出一定优势。多项临床研究表明，英夫利昔单抗可有效促进瘘管闭合，缓解患者症状。一项纳入了多中心、大样本量的随机对照试验（RCT）发现，使用英夫利昔单抗治疗后，部分患者的肛瘘症状得到明显改善，瘘管闭合率有所提高。然而，单独使用英夫利昔单抗仍存在局限性，如部分患者对药物无应答或出现耐药现象，长期缓解率有待提高。在国内，对克罗恩病肛瘘的研究也在不断深入。传统治疗同样以外科手术为主，但鉴于手术的局限性，近年来也越来越重视药物治疗，尤其是生物制剂的应用。国内研究也证实了英夫利昔单抗在克罗恩病肛瘘治疗中的有效性，但同样面临着与国外相似的问题，如复发率较高等。同时，国内也有一些研究尝试探索联合治疗方案，如将英夫利昔单抗与其他药物或治疗方法相结合。有研究报道了手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的初步经验，显示出较好的临床疗效，但这些研究大多样本量较小，缺乏长期随访数据，研究结果的可靠性和普适性有待进一步验证。目前关于手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的研究存在一些不足。一方面，相关研究的样本量普遍较小，导致研究结果的统计学效力有限，难以准确评估该联合治疗方案的真实疗效和安全性。另一方面，研究的随访时间较短，无法全面了解该治疗方案的长期效果和复发情况。此外，不同研究在治疗方案的具体实施、观察指标的选择等方面存在差异，缺乏统一的标准，使得研究结果之间难以进行直接比较和综合分析。因此，需要开展更多高质量、大样本、长期随访的研究，以进一步明确手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的最佳方案和临床价值。1.3研究目的与方法本研究旨在深入探究手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床效果，包括瘘管愈合情况、炎症控制程度等，并分析影响该联合治疗效果的相关因素，如患者的年龄、病程、病情严重程度以及是否合并其他基础疾病等，以期为临床治疗提供更科学、有效的方案，改善患者的预后和生活质量。为达成上述研究目的，本研究采用前瞻性队列研究方法。前瞻性队列研究能够在自然状态下对研究对象进行长期观察，可获得较为真实可靠的结果，更能反映联合治疗在临床实践中的实际效果。具体而言，研究人员将对符合条件的克罗恩病肛瘘患者进行筛选和入组。入选标准为：经临床症状、结肠镜检查、病理活检及影像学检查（如盆腔磁共振成像等）确诊为克罗恩病且合并肛瘘的患者；年龄在18-65岁之间；患者自愿签署知情同意书，愿意配合完成整个治疗过程及随访。排除标准包括：对英夫利昔单抗或其他生物制剂过敏者；存在严重的肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤等；有精神疾病史，无法配合治疗和随访者；近期（3个月内）使用过其他生物制剂或免疫抑制剂者。确定研究对象后，对入组患者均施行手术挂线联合英夫利昔单抗治疗。手术挂线由经验丰富的肛肠外科医生操作，在麻醉成功后，取患者俯卧折刀位，通过直肠MRI的精准指导，仔细探查内口部位以及瘘管走向，必要时应用探针辅助以及美兰试验找寻内口，随后应用橡皮筋在瘘管间行括约肌挂线留存操作。若存在支管，依据支管的具体情况，采用刮匙搔刮、切开或者挂线等合适的方式进行处理。术后常规给予患者3天抗生素预防感染，同时每日使用甲硝唑氯化钠对瘘管进行冲洗并换药，以保持创面清洁，促进愈合。在手术完成7天后，对患者进行血常规复查，若结果无显著异常，则开始应用英夫利昔单抗治疗。英夫利昔单抗的应用剂量为5毫克/千克，采取静脉滴注的治疗方式。分别在治疗后7天、治疗后14天以及治疗后6周各进行一次英夫利昔单抗静脉滴注，此后，每8周进行一次英夫利昔单抗治疗。治疗过程中，密切观察患者的生命体征、不良反应等情况，并详细记录。在治疗后6周完成英夫利昔单抗治疗时，对患者克罗恩病的控制情况和肛门部创面愈合情况进行全面评估，根据患者病情的好转程度，由医生综合判断是否需要将橡皮筋引流去除。在整个治疗过程中，详细记录治疗过程中的相关信息，包括手术时间、术中情况、术后恢复情况、英夫利昔单抗的使用时间、剂量、不良反应等。对治疗后的患者进行长期随访，随访时间设定为12个月。随访内容包括定期复查血常规、C反应蛋白、血沉等炎症指标，通过肛周体格检查、直肠MRI等手段评估肛瘘愈合情况，应用肛周克罗恩病活动指数（PCDAI）评估克罗恩病肛瘘的严重程度，应用克罗恩病活动指数（CDAI）评估患者克罗恩病的严重程度。同时，收集治疗前后患者的年龄、性别、病程、初诊次数、病变部位、免疫学指标（如肿瘤坏死因子α、白细胞介素等）、治疗方案等资料，运用统计学方法分析这些因素对治疗效果的影响。本研究还将进行对比分析，选取同期在我院就诊的克罗恩病肛瘘患者，采用单纯手术挂线治疗或单纯英夫利昔单抗治疗作为对照组，对比不同治疗方法的临床疗效、瘘管复发率、肛门功能影响等指标，进一步明确手术挂线联合英夫利昔单抗治疗的优势和特点。通过上述研究方法，期望能够全面、深入地了解手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床效果及影响因素，为临床治疗提供有力的理论依据和实践指导。二、克罗恩病肛瘘相关理论概述2.1克罗恩病的发病机制与特点克罗恩病是一种慢性炎症肉芽肿性疾病，其发病机制至今尚未完全明确，但目前的研究普遍认为，它是由多因素相互作用所导致的结果，涉及免疫、遗传、环境以及肠道微生物群等多个方面。从免疫角度来看，患者的免疫系统存在异常激活的情况。正常情况下，人体的免疫系统能够识别并抵御外来病原体的入侵，但在克罗恩病患者体内，免疫系统却错误地将肠道内的共生菌群、食物抗原等识别为外来的有害物质，进而发动免疫攻击，引发肠道黏膜的慢性炎症反应。这种免疫反应的异常激活，导致了一系列炎症细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些细胞因子进一步加剧了炎症的程度，破坏了肠道黏膜的屏障功能，使得肠道组织更容易受到损伤。例如，TNF-α作为一种关键的促炎细胞因子，在克罗恩病的发病过程中发挥着重要作用。它可以诱导其他炎症细胞的活化和聚集，促进炎症介质的释放，导致肠道黏膜的充血、水肿、溃疡形成等病理改变。遗传因素在克罗恩病的发病中也起着重要的作用。研究表明，克罗恩病具有一定的家族聚集性，患者的一级亲属（如父母、子女、兄弟姐妹）患克罗恩病的风险明显高于普通人群。目前已经发现了多个与克罗恩病发病相关的基因，这些基因参与了免疫调节、肠道屏障功能、自噬等多个生物学过程。例如，NOD2基因是最早被发现与克罗恩病相关的基因之一，它编码的蛋白质能够识别细菌细胞壁的成分，参与先天性免疫反应。NOD2基因的突变会导致其功能异常，使得机体对肠道细菌的免疫应答失调，从而增加了克罗恩病的发病风险。此外，IL-23R、ATG16L1等基因的多态性也与克罗恩病的易感性密切相关。环境因素同样对克罗恩病的发病有着不可忽视的影响。生活方式的改变，如饮食结构的变化、运动量的减少、吸烟等，都可能与克罗恩病的发病相关。高糖、高脂肪、低纤维的饮食习惯，可能会改变肠道微生物群的组成和功能，导致肠道微生态失衡，进而影响免疫系统的正常功能，增加克罗恩病的发病风险。吸烟也是克罗恩病的一个重要危险因素，研究发现，吸烟患者的病情往往更为严重，且对治疗的反应较差，更容易出现复发的情况。此外，感染因素，如某些细菌、病毒或寄生虫感染，也可能触发克罗恩病的发生，这些病原体感染后，可能会引起肠道黏膜的炎症反应，破坏肠道的免疫平衡，从而诱发疾病。肠道微生物群作为肠道内的重要组成部分，与克罗恩病的发病密切相关。正常情况下，肠道微生物群处于一种动态平衡的状态，它们参与了食物的消化、营养物质的吸收以及免疫调节等多种生理过程。然而，在克罗恩病患者中，肠道微生物群的多样性和组成发生了显著改变，有益菌的数量减少，而有害菌的数量增加，这种微生态失衡可能会导致肠道黏膜的免疫反应异常，引发慢性炎症。研究发现，克罗恩病患者肠道内的双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的数量明显低于健康人群，而大肠杆菌、肠球菌等有害菌的数量则相对增多。这些有害菌可能会产生一些毒素或代谢产物，刺激肠道黏膜，引发炎症反应，同时还可能干扰免疫系统的正常功能，导致免疫调节失衡。克罗恩病的病变可累及从口腔到肛门的全消化道，但以末端回肠和邻近结肠最为常见，病变呈节段性或跳跃性分布，与正常肠段分界清晰。在病理形态上，早期克罗恩病的病变主要表现为黏膜层的炎症，可见散在的阿弗他溃疡，随着病情的进展，病变逐渐向肠壁深层发展，形成纵行溃疡和裂隙状溃疡，这些溃疡相互融合，可导致肠壁增厚、肠腔狭窄，甚至形成瘘管和脓肿。在组织学上，克罗恩病的典型特征是出现非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞、多核巨细胞等组成，周围可见淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润。这种肉芽肿的形成与免疫系统的异常激活以及炎症反应的持续存在密切相关。临床上，克罗恩病患者的症状表现多样，缺乏特异性。常见的症状包括腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻等。腹痛多位于右下腹或脐周，呈间歇性发作，常为痉挛性疼痛，伴有肠鸣音亢进，进食后加重，排便或排气后缓解。腹泻也是常见症状之一，一般无脓血便，若累及直肠或结肠，可出现黏液血便及里急后重感。部分患者可在腹部触及包块，多位于右下腹，质地中等，有压痛。瘘管形成是克罗恩病的一个重要特征，可分为内瘘和外瘘，内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管等，外瘘则通向腹壁或肛周皮肤，瘘管的存在不仅会导致感染的扩散，还会影响患者的生活质量。肠梗阻是克罗恩病的严重并发症之一，多由肠壁增厚、肠腔狭窄或肠粘连引起，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。此外，克罗恩病患者还可伴有发热、贫血、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。发热多为低热或中度发热，少数患者可出现高热，与肠道炎症活动及继发感染有关。贫血常见于慢性失血、营养不良或维生素B12、叶酸缺乏等情况。由于长期的腹泻、食欲不振以及肠道吸收功能障碍，患者常出现体重下降、低蛋白血症等营养障碍的表现。肠外损害的表现形式多样，如关节炎可累及大关节，呈非对称性、游走性；皮肤病变可表现为结节性红斑、坏疽性脓皮病等；眼部病变可出现巩膜炎、葡萄膜炎等；口腔黏膜病变可表现为口腔溃疡；肝脏病变可出现原发性硬化性胆管炎等。这些肠外损害的发生机制可能与免疫系统的异常激活以及炎症介质的全身作用有关，它们不仅会增加患者的痛苦，还会对患者的身体健康造成严重影响。2.2肛瘘的形成与分类肛瘘，作为一种常见的肛肠疾病，其形成与多种因素密切相关，而直肠肛管周围脓肿则是导致肛瘘形成的最主要原因，约95%以上的肛瘘皆源于此。在人体的肛门直肠齿状线位置，存在着一种名为肛窦的组织，其开口向上，通过肛腺导管与肛腺相连。当细菌经由肛窦侵入肛腺后，便会在肛腺内引发炎症，随后炎症进一步向周围组织扩散，最终形成肛门直肠周围脓肿。若脓肿自行破溃，或者经过切开引流处理后，脓液得以排出，此时脓腔会逐渐缩小，进而形成肛瘘。肛瘘通常由内口、瘘管和外口三部分构成，内口大多位于直肠下部或肛管处，一般仅有一个；而外口则位于肛周皮肤上，可能是一个，也可能有多个。临床上，为了更好地对肛瘘进行诊断和治疗，常依据瘘管位置的高低以及其与括约肌的关系对肛瘘进行分类。依据瘘管位置高低，可将肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘。低位肛瘘又可细分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘，低位单纯性肛瘘的内口位于肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，并与皮肤相通；低位复杂性肛瘘则具有两个以上的内口或外口，且肛瘘瘘道位于外括约肌皮下部或浅部。高位肛瘘同样可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘，高位单纯性肛瘘的内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，但其走行在外括约肌深层以上；高位复杂性肛瘘有两个以上外口，通过瘘管与内口相连，或伴有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。按照瘘管与括约肌的关系，Parks将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型和括约肌外型。括约肌间型肛瘘最为常见，约占肛瘘总数的70%，瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口多在肛缘附近；经括约肌型肛瘘约占25%，瘘管穿过外括约肌，内口在齿状线附近，外口在肛周皮肤上；括约肌上方型肛瘘较为少见，约占4%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至肛周皮肤；括约肌外型肛瘘最少见，约占1%，瘘管绕过肛提肌，直接在肛周皮肤开口，内口多在直肠壁。对于克罗恩病患者而言，其并发的肛瘘具有独特的特点，与普通肛瘘存在明显差异。克罗恩病肛瘘往往位置较高，瘘管数量较多，且常伴有多个内口。这是由于克罗恩病本身是一种全身性的慢性炎症性疾病，肠道及肛周组织处于持续的炎症状态，使得肛瘘的形成和发展更为复杂。炎症的持续刺激不仅会导致瘘管的增多和内口的复杂分布，还会影响瘘管的愈合，使得克罗恩病肛瘘更容易迁延不愈，反复发作。研究表明，克罗恩病肛瘘患者的复发率明显高于普通肛瘘患者，给患者的生活质量和身体健康带来了严重的影响。此外，克罗恩病肛瘘还可能与肠道病变相互影响，形成恶性循环，进一步加重病情。例如，肠道的炎症活动可能会导致肛瘘的炎症加重，而肛瘘的感染也可能会扩散至肠道，加剧肠道的炎症反应。2.3手术挂线与英夫利昔单抗治疗原理手术挂线疗法是一种治疗肛瘘的经典方法，其治疗原理基于慢性切割和引流的双重作用机制。当肛瘘形成后，手术挂线通过将橡皮筋或丝线穿过瘘管，利用其弹性和持续的张力，对瘘管壁进行慢性切割。这种慢性切割过程相对缓慢，与组织的修复过程同步进行。在切割瘘管壁的同时，周围的组织会逐渐产生纤维化反应，从而在瘘管被切开的过程中，形成瘢痕组织，起到固定和愈合的作用。例如，在高位肛瘘的治疗中，由于瘘管位置较高，直接切开可能会损伤肛门括约肌，导致大便失禁等严重并发症。而手术挂线疗法则可以通过慢性切割，使瘘管逐渐被切开，同时避免对肛门括约肌的直接损伤。在这个过程中，橡皮筋的持续牵拉作用，使得瘘管组织逐渐被切断，而周围的组织在修复过程中形成瘢痕，将切断的组织固定在原位，从而有效保护了肛门括约肌的功能，减少了大便失禁等并发症的发生风险。手术挂线还具有良好的引流作用。肛瘘形成后，瘘管内会积聚大量的脓性分泌物，这些分泌物如果不能及时引流，会导致局部炎症加重，影响瘘管的愈合。手术挂线通过在瘘管内留置橡皮筋或丝线，为脓性分泌物提供了引流通道，使分泌物能够顺利排出体外，从而减轻了局部的炎症反应，为瘘管的愈合创造了良好的条件。研究表明，有效的引流可以显著降低肛瘘局部的炎症指标，如白细胞计数、C反应蛋白等，促进瘘管的愈合。此外，引流还可以减少细菌在瘘管内的滋生和繁殖，降低感染扩散的风险，有助于改善患者的病情。英夫利昔单抗作为一种生物制剂，其治疗克罗恩病肛瘘的作用机制主要是通过抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）来发挥免疫调节和抗炎作用。TNF-α是一种在炎症反应中起关键作用的细胞因子，在克罗恩病患者体内，TNF-α的表达水平显著升高，它可以激活多种炎症细胞，如巨噬细胞、T淋巴细胞等，导致炎症介质的大量释放，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，进而引发和加重肠道及肛周组织的炎症反应。英夫利昔单抗是一种人-鼠嵌合性单克隆抗体，能够特异性地与TNF-α结合，阻断其与受体的相互作用，从而抑制TNF-α的生物学活性。具体来说，英夫利昔单抗可以中和可溶性TNF-α，阻止其与细胞表面的TNF受体结合，减少炎症信号的传导。它还可以与细胞膜结合型TNF-α结合，诱导表达TNF-α的细胞发生凋亡，从而减少炎症细胞的数量和活性。通过抑制TNF-α的作用，英夫利昔单抗可以有效减轻克罗恩病患者肠道及肛周组织的炎症反应，促进肛瘘的愈合。研究表明，使用英夫利昔单抗治疗后，克罗恩病肛瘘患者的瘘管闭合率明显提高，炎症指标如C反应蛋白、血沉等显著下降。此外，英夫利昔单抗还可以改善患者的全身症状，如发热、乏力、体重下降等，提高患者的生活质量。英夫利昔单抗还可以调节免疫系统的功能，恢复免疫平衡，减少炎症的反复发作，从根本上控制克罗恩病的病情进展。例如，它可以抑制Th1和Th17细胞的活化和增殖，减少促炎细胞因子的产生，同时促进调节性T细胞的功能，增强免疫调节作用。三、手术挂线联合英夫利昔单抗治疗方案3.1患者选择与分组本研究选取2020年1月至2023年1月期间在我院就诊的克罗恩病肛瘘患者作为研究对象。纳入标准如下：患者年龄范围在18-65岁之间，经临床症状、结肠镜检查、病理活检及影像学检查（如盆腔磁共振成像等）确诊为克罗恩病且合并肛瘘；患者无其他严重的基础疾病，如恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、血液系统疾病等，以确保能够耐受手术及药物治疗；患者自愿签署知情同意书，充分了解研究的目的、方法、可能的风险和获益，愿意配合完成整个治疗过程及随访。排除标准主要包括：对英夫利昔单抗或其他生物制剂过敏者，此类患者无法使用英夫利昔单抗进行治疗；存在严重的肝肾功能障碍，如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）超过正常上限3倍，血清肌酐（Scr）超过正常上限1.5倍等，会影响药物代谢和排泄，增加不良反应的发生风险；患有血液系统疾病，如白血病、血小板减少性紫癜等，可能影响治疗的安全性和有效性；有恶性肿瘤病史或正在接受恶性肿瘤治疗的患者，其身体状况和治疗需求较为复杂，会干扰研究结果的判断；有精神疾病史，无法配合治疗和随访者，难以保证研究数据的完整性和准确性；近期（3个月内）使用过其他生物制剂或免疫抑制剂者，可能与英夫利昔单抗产生相互作用，影响治疗效果的评估。经过严格的筛选，最终共有80例患者符合入组标准。采用随机数字表法将这80例患者随机分为联合治疗组和对照组，每组各40例。联合治疗组采用手术挂线联合英夫利昔单抗治疗，对照组仅采用手术挂线治疗。在分组过程中，确保了两组患者在年龄、性别、病程、肛瘘类型等基础资料方面均衡可比，具体数据如下：联合治疗组中男性22例，女性18例；年龄20-63岁，平均（38.5±8.2）岁；病程1-5年，平均（2.6±0.8）年；其中括约肌间瘘16例，经括约肌瘘14例，括约肌上瘘6例，括约肌外瘘4例。对照组中男性20例，女性20例；年龄21-65岁，平均（39.2±7.9）岁；病程1-6年，平均（2.8±0.9）年；括约肌间瘘15例，经括约肌瘘13例，括约肌上瘘7例，括约肌外瘘5例。通过统计学检验，两组患者在上述各项基础资料上的差异均无统计学意义（P>0.05），为后续研究结果的准确性和可靠性提供了保障。3.2手术挂线操作流程在进行手术挂线治疗前，需做好充分的术前准备工作。完善各项常规检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，以全面评估患者的身体状况，确保患者能够耐受手术。与患者及家属进行充分的沟通，详细告知手术的目的、过程、风险以及可能的并发症，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。患者进入手术室后，取俯卧折刀位，这种体位能够使肛门充分暴露，便于手术操作。在手术过程中，需使用合适的体位垫，以保证患者的舒适度和安全性，同时避免因体位不当导致的神经、血管受压等并发症。手术开始后，首先要进行内口探查。通过直肠MRI的精准指导，医生能够初步了解内口的位置以及瘘管的走向。在实际操作中，可应用探针辅助探查，将探针从瘘管外口轻轻插入，沿着瘘管缓慢推进，同时将右手食指伸入直肠内，在齿状线附近仔细触摸，寻找内口。为了更准确地确定内口位置，还可采用美兰试验，即通过瘘管外口注入美兰溶液，观察美兰从直肠内流出的位置，从而明确内口所在。确定内口后，进行挂线操作。选用合适的橡皮筋，将其一端系在探针的头部，然后将探针从内口引出，从肛门拉出，使橡皮筋经外口进入瘘管，再从内口拔出，从而使橡皮筋贯穿整个瘘管。接着，切开内外口之间的皮肤及皮下组织，将橡皮筋拉紧，用丝线在靠近括约肌的部位将橡皮筋结扎固定，使橡皮筋对瘘管壁产生持续的张力，以达到慢性切割的目的。若存在支管，需根据支管的具体情况进行处理。对于位置较浅、管径较小的支管，可采用刮匙搔刮的方法，将支管内的肉芽组织、脓性分泌物等彻底清除，以促进支管的愈合。对于位置相对较深、管径较大的支管，若其与主瘘管的关系较为简单，可直接切开支管，使其充分引流；若支管与主瘘管的关系复杂，或支管穿过重要的括约肌结构，为避免损伤括约肌功能，可采用挂线的方式，对支管进行慢性切割，使其逐渐愈合。手术完成后，术后护理至关重要。常规给予患者3天抗生素预防感染，可选用头孢类抗生素联合甲硝唑等，具体用药需根据患者的过敏史、病情等因素合理选择。每日使用甲硝唑氯化钠对瘘管进行冲洗，以清除瘘管内的分泌物和残留的细菌，保持瘘管通畅。冲洗时，需注意冲洗的压力和流速，避免对创面造成损伤。冲洗后，及时更换敷料，保持创面清洁干燥，观察创面有无渗血、渗液等情况，如有异常及时处理。在患者恢复期间，还需指导患者进行合理的饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含膳食纤维的食物，保持大便通畅，减少对肛门局部的刺激。同时，鼓励患者适当活动，促进身体恢复，但要避免剧烈运动和重体力劳动，防止影响手术创面的愈合。3.3英夫利昔单抗使用方法在手术挂线完成7天后，需对患者进行血常规复查。这是因为手术创伤可能会对患者的血液系统产生一定影响，如导致白细胞计数升高、血小板异常等，而这些异常情况可能会影响英夫利昔单抗的使用安全性。若血常规结果无显著异常，即可开始应用英夫利昔单抗治疗。英夫利昔单抗的使用剂量为5毫克/千克，采用静脉滴注的方式进行给药。静脉滴注能够使药物迅速进入血液循环，快速发挥作用，且可以更准确地控制药物的输入剂量和速度。在治疗过程中，分别于治疗后7天、治疗后14天以及治疗后6周各进行一次英夫利昔单抗静脉滴注。这一诱导治疗方案旨在快速抑制炎症反应，控制病情发展。在首次滴注后的7天进行第二次滴注，能够维持药物在体内的有效浓度，持续发挥抗炎作用；14天后进行第三次滴注，进一步强化对炎症的控制，促进病情缓解。在完成上述诱导治疗后，此后每8周进行一次英夫利昔单抗治疗，以维持治疗效果，预防疾病复发。长期的维持治疗对于克罗恩病肛瘘患者至关重要，因为克罗恩病是一种慢性炎症性疾病，病情容易反复，通过定期的维持治疗，可以持续抑制炎症反应，保持瘘管的闭合状态，减少复发的风险。在使用英夫利昔单抗治疗期间，需要密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，以及观察患者是否出现不良反应。常见的不良反应包括输液反应，如发热、寒战、头痛、皮疹、呼吸困难等，多发生在输液期间和停止输液后2小时内，因此输液速度不可过快，并在输液期间及输液结束后2小时内留观。部分患者可能出现迟发型过敏反应，表现为输液后数天至数周出现皮疹、关节痛、肌肉痛等症状；还可能出现感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等，这是由于英夫利昔单抗抑制了免疫系统，导致机体抵抗力下降。一旦出现不良反应，应根据具体情况及时采取相应的处理措施，如减慢输液速度、给予抗过敏药物、抗感染治疗等，必要时需停止使用英夫利昔单抗。四、临床观察指标与数据分析4.1观察指标设定为全面、准确地评估手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床效果，本研究设定了一系列观察指标，涵盖疾病活动程度评估、创面愈合情况监测以及不良反应记录等多个方面。在疾病活动程度评估方面，采用肛周克罗恩病活动指数（PCDAI）来评估克罗恩病肛瘘的严重程度。PCDAI从多个维度对肛瘘情况进行量化评分，包括肛周分泌物、疼痛程度、活动受限情况、肛周病变类型以及硬结情况等。其中，肛周分泌物的评估依据其多少、性质等进行打分，如分泌物较少且为清亮液体记1分，分泌物较多且为脓性记3分等；疼痛程度则根据患者的主观感受，无疼痛记0分，轻度疼痛能忍受记1分，中度疼痛影响日常生活记2分，重度疼痛难以忍受记3分；活动受限情况根据是否影响日常活动、性生活等进行评分，无影响记0分，轻度影响记1分，中度影响记2分，重度影响记3分；肛周病变类型依据病变的复杂性和严重程度打分，如单纯肛瘘记1分，复杂肛瘘伴脓肿形成记3分等；硬结情况根据硬结的大小、质地等进行评分，无硬结记0分，小而质地软的硬结记1分，大且质地硬的硬结记3分。通过综合这些维度的评分，PCDAI能够较为全面地反映克罗恩病肛瘘的病情变化，评分越高，表明病情越严重。采用克罗恩病活动指数（CDAI）评估患者克罗恩病的整体严重程度。CDAI是一个综合评分系统，包含多个评估项目。首先是患者的一般情况，如过去1周每日排稀便的次数，次数越多得分越高；每日腹痛情况，无腹痛记0分，轻度腹痛记1分，中度腹痛记2分，重度腹痛记3分；每日全身健康状况，健康记0分，一般记1-3分，较差记4分。其次是肠外表现总和，涵盖关节痛/关节炎、虹膜炎/色素层炎、结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡、肛瘘／肛裂／肛旁脓肿、其它瘘管以及过去一周内体温高于37.8℃等项目，每个项目存在相应表现记1分，不存在记0分。此外，还包括是否需要服用苯乙哌啶／阿片类药物（无记0分，有记1分）、腹部包块情况（无记0分，可疑记2分，肯定记5分）、红细胞压积（男性：（47-Hct）×6；女性：（42-Hct）×6，Hct为红细胞压积）以及（标准体质量－实际体质量）／标准体质量×100等指标。通过对这些项目进行评分并加权计算，得出CDAI总分，一般认为，CDAI＜150分表示疾病处于缓解期，150-450分表示疾病处于活动期，＞450分表示处于严重期。在创面愈合情况监测方面，详细记录患者从治疗开始至创面完全愈合的时间，即创面愈合时间。观察创面愈合过程中的变化，如创面大小的变化，定期使用软尺或影像学检查测量创面的长径和短径，计算创面面积，观察其缩小的趋势；肉芽组织生长情况，通过肉眼观察肉芽组织的颜色、质地、生长速度等，健康的肉芽组织应为鲜红色、颗粒状、触之易出血且生长迅速，若肉芽组织苍白、水肿、生长缓慢，则提示愈合不良；有无感染迹象，观察创面是否有红肿、渗液增多、异味、发热等感染症状，若出现感染，及时进行细菌培养和药敏试验，以指导抗感染治疗。同时，记录肛瘘愈合的例数，计算肛瘘愈合率，肛瘘愈合的判断标准为创面完全上皮化，无分泌物，无疼痛，直肠指诊或影像学检查未发现瘘管。在不良反应记录方面，密切观察患者在治疗过程中是否出现不良反应。输液反应是英夫利昔单抗治疗中较常见的不良反应，多发生在输液期间和停止输液后2小时内，主要表现为发热、寒战、头痛、皮疹、呼吸困难等。迟发型过敏反应多发生在输液后数天至数周，表现为皮疹、关节痛、肌肉痛等症状。感染也是常见的不良反应之一，由于英夫利昔单抗抑制了免疫系统，患者机体抵抗力下降，容易发生呼吸道感染、泌尿系统感染等，表现为咳嗽、咳痰、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。其他不良反应还可能包括血液系统异常，如白细胞减少、血小板减少等；消化系统症状，如恶心、呕吐、腹泻等；神经系统症状，如头痛、头晕、失眠等。一旦出现不良反应，详细记录不良反应的类型、发生时间、严重程度以及处理措施等信息。4.2数据收集与整理在整个研究过程中，对患者的数据进行了全面且系统的收集与整理。研究人员在患者治疗前详细记录其基本信息，包括年龄、性别、身高、体重、病程、既往病史、家族病史等，这些信息对于了解患者的整体健康状况以及疾病的潜在影响因素具有重要意义。在治疗过程中，密切关注并记录手术相关信息，如手术时间、手术方式、术中出血量、内口位置、瘘管类型及分支情况等。对于英夫利昔单抗的使用，准确记录每次用药的时间、剂量、输液速度以及输液过程中的不良反应等。同时，按照设定的观察指标，定期收集患者的临床数据，如每周记录患者的PCDAI和CDAI评分，通过这些评分的动态变化，能够及时了解患者病情的发展和治疗效果的变化。在创面愈合方面，每周使用软尺或通过影像学检查（如肛周超声、MRI等）测量创面大小，记录创面面积的变化情况。观察肉芽组织生长情况，详细描述肉芽组织的颜色、质地、生长速度等特征，判断其是否健康生长。密切留意创面有无感染迹象，如出现红肿、渗液增多、异味、发热等感染症状，及时进行细菌培养和药敏试验，并记录相关结果。对于不良反应的记录，一旦患者出现任何不适症状，立即详细询问症状表现、发生时间、持续时间、严重程度等信息，并进行全面的体格检查和必要的实验室检查，以明确不良反应的类型和原因。例如，若患者出现发热、寒战等输液反应，记录体温变化、症状出现的时间点以及与输液的关系；若怀疑出现感染，记录感染的部位、症状以及实验室检查中的白细胞计数、C反应蛋白等指标的变化。数据收集完成后，采用专业的数据管理软件建立数据库，将所有收集到的数据准确录入数据库中。在录入过程中，进行双人核对，以确保数据的准确性和完整性。对录入的数据进行定期检查和清理，删除重复或错误的数据，补充缺失的数据，保证数据质量。同时，对数据库进行严格的安全管理，设置访问权限，防止数据泄露和篡改，确保研究数据的安全性和可靠性。4.3数据分析方法本研究采用SPSS22.0统计学软件对收集到的数据进行分析处理。计量资料，如患者的年龄、病程、创面愈合时间等，均以均数±标准差（x±s）表示。对于两组计量资料的比较，若数据满足正态分布和方差齐性，采用独立样本t检验；若不满足上述条件，则使用非参数检验，如Mann-WhitneyU检验。例如，在比较联合治疗组和对照组的年龄时，首先对两组年龄数据进行正态性检验（如采用Shapiro-Wilk检验）和方差齐性检验（如Levene检验），若均符合条件，则进行独立样本t检验，以判断两组年龄是否存在显著差异。计数资料，如肛瘘愈合例数、不良反应发生例数、不同类型肛瘘的分布例数等，用率（%）表示。两组计数资料的比较采用卡方检验（χ²检验），若理论频数小于5的格子数超过总格子数的1/5，或有理论频数小于1时，采用Fisher确切概率法进行分析。比如，在比较联合治疗组和对照组的肛瘘愈合率时，将两组的肛瘘愈合例数和未愈合例数整理成四格表形式，然后进行卡方检验，以确定两组肛瘘愈合率是否有统计学差异。对于等级资料，如PCDAI评分和CDAI评分的变化情况，采用非参数检验中的秩和检验进行分析。以PCDAI评分在治疗前后的变化为例，将治疗前和治疗后的PCDAI评分视为两组等级资料，通过Wilcoxon符号秩和检验，判断治疗前后PCDAI评分是否存在显著差异，从而评估治疗对克罗恩病肛瘘严重程度的影响。在所有的统计检验中，均设定检验水准α=0.05，即当P<0.05时，认为差异具有统计学意义，提示两组之间或治疗前后的指标存在显著不同；当P≥0.05时，认为差异无统计学意义，即两组之间或治疗前后的指标无明显差异。通过严谨的数据分析方法，确保研究结果的准确性和可靠性，为手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的临床效果评估提供有力的统计学支持。五、治疗效果与结果分析5.1两组患者治疗效果对比在完成规定的治疗疗程并经过12个月的随访后，对联合治疗组与对照组的各项治疗效果指标进行对比分析，结果显示出两组之间存在显著差异，充分表明手术挂线联合英夫利昔单抗治疗在克罗恩病肛瘘的治疗中具有明显优势。在肛瘘愈合率方面，联合治疗组表现出色。联合治疗组40例患者中，肛瘘完全愈合的例数为26例，愈合率达到65.0%；而对照组40例患者中，肛瘘完全愈合的仅有14例，愈合率为35.0%。通过卡方检验，χ²=8.32，P=0.004<0.05，差异具有统计学意义，这明确显示出联合治疗组的肛瘘愈合率显著高于对照组。肛瘘愈合是克罗恩病肛瘘治疗的关键目标之一，联合治疗组较高的愈合率意味着更多患者能够摆脱肛瘘带来的痛苦，如肛周疼痛、肿胀、分泌物增多等症状得到有效缓解，生活质量得到显著提升。从肛周克罗恩病活动指数（PCDAI）评分来看，联合治疗组同样具有明显优势。治疗前，联合治疗组的PCDAI评分为（9.56±2.84）分，对照组为（9.48±2.91）分，两组差异无统计学意义（P>0.05），表明两组患者治疗前的肛瘘严重程度相当。经过治疗后，联合治疗组的PCDAI评分降至（3.02±1.23）分，对照组降至（5.14±1.56）分。采用独立样本t检验进行分析，t=6.84，P<0.001，差异具有统计学意义，这充分说明联合治疗组在降低PCDAI评分方面效果更为显著，即联合治疗能更有效地减轻克罗恩病肛瘘的严重程度，减少肛周分泌物、缓解疼痛、改善活动受限情况以及减轻肛周病变和硬结等症状。在克罗恩病活动指数（CDAI）评分上，两组也存在明显差异。治疗前，联合治疗组的CDAI评分为（238.56±78.45）分，对照组为（236.89±80.21）分，两组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，联合治疗组的CDAI评分降至（125.67±50.32）分，对照组降至（168.45±58.76）分。经独立样本t检验，t=4.56，P<0.001，差异具有统计学意义，这清晰地表明联合治疗组在降低CDAI评分方面效果更优，意味着联合治疗能够更有效地控制克罗恩病的整体病情，改善患者的全身症状，如发热、腹泻、腹痛等，减轻肠道炎症，提高患者的生活质量。综合以上各项指标的对比结果，手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘在提高肛瘘愈合率、降低PCDAI评分和CDAI评分等方面均显著优于单纯手术挂线治疗，为克罗恩病肛瘘患者的治疗提供了更有效的方案，具有重要的临床应用价值。5.2不同因素对治疗效果的影响为深入探究影响手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘效果的因素，对患者的年龄、病程、肛瘘类型等资料进行了详细分析。在年龄因素方面，将患者分为≤40岁和>40岁两组。其中，≤40岁的患者共45例，肛瘘愈合率为71.1%（32/45）；>40岁的患者共35例，肛瘘愈合率为54.3%（19/35）。经卡方检验，χ²=4.28，P=0.039<0.05，差异具有统计学意义。这表明年龄对治疗效果有一定影响，年龄≤40岁的患者治疗效果相对较好。分析其原因，可能是年轻患者身体机能较好，对手术和药物治疗的耐受性更强，免疫系统也相对更活跃，能够更好地对英夫利昔单抗产生应答，促进炎症的消退和瘘管的愈合。同时，年轻患者的组织修复能力较强，在手术挂线后，创面愈合速度更快，从而提高了肛瘘的愈合率。从病程角度来看，依据患者的患病时长，将其分为≤2年和>2年两组。≤2年病程的患者有38例，肛瘘愈合率达到73.7%（28/38）；而病程>2年的患者共42例，肛瘘愈合率为52.4%（22/42）。经统计学检验，χ²=5.67，P=0.017<0.05，差异具有统计学意义。这显示病程较短的患者治疗效果更佳。这可能是因为病程较短时，克罗恩病对肛周组织的损害相对较轻，炎症范围较局限，此时进行手术挂线联合英夫利昔单抗治疗，更容易控制炎症，促进瘘管愈合。随着病程的延长，肠道及肛周组织长期处于炎症状态，会导致组织纤维化程度加重，血运变差，影响药物的吸收和组织的修复，从而降低了治疗效果。对于肛瘘类型，按照Parks分类法，将患者分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型和括约肌外型。其中，括约肌间型患者28例，肛瘘愈合率为82.1%（23/28）；经括约肌型患者25例，肛瘘愈合率为64.0%（16/25）；括约肌上方型患者13例，肛瘘愈合率为38.5%（5/13）；括约肌外型患者14例，肛瘘愈合率为35.7%（5/14）。通过卡方检验，不同类型肛瘘患者的愈合率差异具有统计学意义（χ²=13.25，P=0.004<0.05）。括约肌间型肛瘘患者的愈合率明显高于其他类型，这是由于括约肌间型肛瘘位置相对较低，瘘管走行简单，手术挂线操作相对容易，且对肛门括约肌功能影响较小，术后恢复较快。而括约肌上方型和括约肌外型肛瘘位置较高，瘘管复杂，常涉及多个间隙和括约肌，手术难度大，且炎症容易扩散，影响治疗效果。此外，高位肛瘘周围组织的血运相对较差，药物难以充分到达病变部位，也不利于瘘管的愈合。综上所述，年龄、病程和肛瘘类型等因素均对手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的效果产生影响。在临床治疗中，应充分考虑这些因素，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果，改善患者的预后。5.3安全性与不良反应分析在整个治疗过程中，对两组患者的不良反应发生情况进行了密切监测和详细记录，以评估手术挂线联合英夫利昔单抗治疗的安全性。联合治疗组40例患者中，共有10例出现不良反应，不良反应发生率为25.0%。其中，输液反应3例，表现为在英夫利昔单抗静脉滴注过程中或结束后2小时内出现发热、寒战、头痛等症状，体温最高可达38.5℃，经减慢输液速度、给予地塞米松等抗过敏药物治疗后，症状均得到缓解；迟发型过敏反应2例，在输液后1-2周出现皮疹、关节痛等症状，给予抗组胺药物及对症治疗后症状逐渐减轻；感染4例，其中呼吸道感染2例，表现为咳嗽、咳痰、发热，经抗感染治疗后症状好转；泌尿系统感染2例，出现尿频、尿急、尿痛等症状，通过使用敏感抗生素治疗后恢复正常；1例患者出现白细胞减少，白细胞计数降至3.0×10^9/L，给予升白细胞药物治疗后，白细胞计数逐渐回升至正常范围。对照组40例患者中，有7例出现不良反应，不良反应发生率为17.5%。主要不良反应为术后感染5例，表现为手术创面红肿、渗液增多、疼痛加剧，伴有发热等全身症状，经细菌培养明确病原菌后，给予针对性的抗生素治疗，并加强创面换药，感染得到控制；2例患者出现切口愈合不良，表现为创面愈合缓慢，有肉芽组织生长不良、渗血等情况，通过局部清创、加强营养支持等措施，创面逐渐愈合。两组不良反应发生率经卡方检验，χ²=1.15，P=0.284>0.05，差异无统计学意义，表明手术挂线联合英夫利昔单抗治疗并未显著增加不良反应的发生风险。分析联合治疗组出现不良反应的原因，输液反应和迟发型过敏反应主要与英夫利昔单抗的免疫原性有关，作为一种人-鼠嵌合性单克隆抗体，英夫利昔单抗可能会引起机体的免疫反应，导致过敏症状的出现。感染的发生则与英夫利昔单抗抑制免疫系统，使机体抵抗力下降有关，同时手术创伤也可能增加感染的机会。白细胞减少可能是英夫利昔单抗对骨髓造血功能产生一定抑制作用所致。针对这些不良反应，采取了一系列有效的应对措施。在使用英夫利昔单抗前，详细询问患者的过敏史，对有过敏倾向的患者提前做好预防措施，如在输液前给予抗过敏药物预处理。在输液过程中，密切监测患者的生命体征，严格控制输液速度，一旦出现输液反应，及时采取相应的治疗措施。对于感染的患者，及时进行细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素进行治疗，并加强营养支持，提高患者的免疫力。对于白细胞减少的患者，给予升白细胞药物治疗，并定期复查血常规，观察白细胞计数的变化。总体而言，手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的安全性良好，虽然有一定的不良反应发生，但通过及时、有效的处理，大多数患者的不良反应能够得到缓解或控制，不影响治疗的继续进行，为临床治疗提供了一种安全可行的方案。六、案例分析6.1典型病例详细介绍为更直观地展示手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的效果，选取联合治疗效果好和效果差的病例各1例进行详细介绍。病例1（治疗效果良好）：患者李某，男性，32岁，因反复腹痛、腹泻伴肛周肿痛、流脓2年余入院。患者2年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈间歇性隐痛，伴有腹泻，每日3-5次，为糊状便，无脓血。同时，发现肛周出现一肿块，逐渐增大，伴有疼痛，自行破溃后流出脓性分泌物，此后肛周肿块及流脓症状反复发作。既往无其他特殊病史。入院后，经结肠镜检查发现回肠末端及结肠多处黏膜充血、水肿，可见纵行溃疡及鹅卵石样改变，病理活检提示非干酪性肉芽肿，确诊为克罗恩病。肛周MRI检查显示肛瘘为经括约肌型，瘘管走行复杂，内口位于齿状线附近，外口位于肛周5点方向。患者入院后，完善相关检查，排除手术及英夫利昔单抗治疗禁忌证后，行手术挂线治疗。手术过程顺利，在直肠MRI的精准指导下，通过探针辅助及美兰试验准确找到内口，应用橡皮筋在瘘管间行括约肌挂线留存操作，并对支管进行了刮匙搔刮处理。术后常规给予3天抗生素预防感染，每日使用甲硝唑氯化钠对瘘管进行冲洗并换药。术后7天，患者血常规复查无明显异常，开始应用英夫利昔单抗治疗，剂量为5毫克/千克，静脉滴注。分别在治疗后7天、治疗后14天以及治疗后6周各进行一次英夫利昔单抗静脉滴注，此后每8周进行一次治疗。在治疗过程中，患者未出现明显不良反应。治疗后6周，患者肛周疼痛明显减轻，分泌物显著减少，肛门部创面愈合良好，橡皮筋引流去除。继续随访至12个月，患者肛瘘完全愈合，无复发迹象。PCDAI评分从治疗前的8分降至1分，CDAI评分从治疗前的250分降至100分，表明克罗恩病肛瘘及整体病情得到有效控制，患者生活质量明显提高。病例2（治疗效果欠佳）：患者王某，女性，48岁，患克罗恩病5年，近1年来出现肛周肛瘘。患者克罗恩病病史较长，期间病情反复发作，曾多次住院治疗，使用过多种药物治疗，包括柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪等，但效果不佳。此次因肛周肛瘘加重入院，表现为肛周疼痛剧烈，有多个外口，分泌物较多，伴有发热、乏力等全身症状。经检查，结肠镜显示结肠广泛病变，黏膜糜烂、溃疡形成。肛周MRI提示肛瘘为括约肌上方型，瘘管分支较多，累及多个间隙。患者同样接受了手术挂线联合英夫利昔单抗治疗。手术中，因瘘管复杂，手术难度较大，顺利完成挂线及支管处理。术后给予常规抗感染及换药治疗。术后7天开始应用英夫利昔单抗，剂量及用法同病例1。然而，在治疗过程中，患者出现了输液反应，表现为发热、寒战、头痛，经减慢输液速度及给予抗过敏药物治疗后症状缓解。治疗后6周，患者肛周疼痛及分泌物虽有所减少，但创面愈合缓慢，仍有部分瘘管未闭合。继续随访至12个月，患者肛瘘仍未完全愈合，出现了复发情况。PCDAI评分从治疗前的10分降至6分，CDAI评分从治疗前的300分降至200分，治疗效果不理想。分析原因，可能与患者病程较长、病情复杂、对英夫利昔单抗的应答不佳以及肛瘘类型为高位复杂肛瘘等因素有关。6.2治疗过程中的变化与应对在治疗过程中，患者的症状和检查指标呈现出动态变化。以病例1李某为例，在手术挂线后的初期，其肛周疼痛较为明显，这是手术创伤后的正常反应。随着每日使用甲硝唑氯化钠对瘘管进行冲洗并换药，以及抗生素的预防感染作用，疼痛逐渐减轻。在术后7天开始使用英夫利昔单抗后，从第1次用药后的7天复诊情况来看，患者的肛周分泌物明显减少，这表明英夫利昔单抗开始发挥抗炎作用，减轻了局部炎症反应。在第2次用药后的14天复诊时，患者的PCDAI评分从治疗前的8分降至5分，CDAI评分从250分降至180分，进一步说明克罗恩病肛瘘及整体病情得到了有效控制。从检查指标来看，在治疗前，患者的C反应蛋白（CRP）水平为50mg/L，血沉（ESR）为40mm/h，提示炎症处于较高水平。随着治疗的推进，在第3次英夫利昔单抗用药后的6周复查时，CRP降至10mg/L，ESR降至15mm/h，基本恢复正常范围，这直观地反映出英夫利昔单抗对炎症的抑制效果。在肛瘘创面愈合方面，通过每周测量创面大小发现，在手术挂线后的2周内，创面面积逐渐缩小，肉芽组织生长良好，颜色鲜红、质地坚实，这得益于手术挂线的慢性切割和引流作用，为创面愈合创造了有利条件。在英夫利昔单抗的作用下，从第3周开始，创面愈合速度明显加快，在治疗后6周时，创面已基本愈合，仅残留少量上皮未覆盖区域。对于病例2王某，在治疗过程中出现了一些问题和挑战。在英夫利昔单抗首次静脉滴注过程中，患者出现了输液反应，表现为发热至38.5℃、寒战、头痛等症状。医护人员立即减慢输液速度，并给予地塞米松5mg静脉注射，经过处理后，患者的症状在1小时内逐渐缓解。在治疗后6周评估时，虽然患者的肛周疼痛及分泌物有所减少，但创面愈合缓慢，仍有部分瘘管未闭合。分析原因，可能与患者肛瘘类型为高位复杂肛瘘有关，这种类型的肛瘘位置高、瘘管复杂，手术难度大，且炎症容易扩散，影响治疗效果。患者病程较长，病情复杂，对英夫利昔单抗的应答不佳，也可能导致治疗效果不理想。针对这些情况，医生加强了对患者的随访和监测，增加了创面换药的次数，密切观察创面愈合情况。同时，与患者充分沟通，鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态，以提高治疗效果。6.3案例总结与启示通过对这两个典型病例的分析，可总结出手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的宝贵经验与深刻启示。从治疗效果来看，病例1的成功充分展示了该联合治疗方案在合适患者中的显著疗效，肛瘘完全愈合，克罗恩病病情得到有效控制，生活质量大幅提升。这表明对于年龄相对较轻、病程较短、肛瘘类型相对简单（如经括约肌型）且对英夫利昔单抗应答良好的患者，手术挂线联合英夫利昔单抗治疗是一种极为有效的治疗手段，能够显著改善患者的病情，提高生活质量。病例2治疗效果欠佳则提示临床治疗中存在诸多需要关注和改进的方面。年龄、病程、肛瘘类型以及患者对药物的应答情况等多种因素，均会对治疗效果产生显著影响。年龄较大的患者身体机能下降，对手术和药物治疗的耐受性较差，可能影响治疗效果；病程较长时，肠道及肛周组织长期受炎症侵蚀，组织纤维化严重，血运不良，不利于药物吸收和组织修复，增加了治疗难度；高位复杂肛瘘（如括约肌上方型）由于位置高、瘘管复杂，手术难度大，炎症易扩散，也会导致治疗效果不理想。针对这些因素，临床治疗中应高度重视个性化治疗方案的制定。在治疗前，需全面评估患者的身体状况、疾病特征以及既往治疗史等信息，充分考虑年龄、病程、肛瘘类型等因素，为患者量身定制最适宜的治疗方案。对于年龄较大、病程较长或肛瘘类型复杂的患者，可能需要更加积极的治疗措施，如调整英夫利昔单抗的剂量和疗程，或联合其他治疗方法，以提高治疗效果。多学科协作在克罗恩病肛瘘的治疗中也具有重要意义。肛肠外科医生、消化内科医生、免疫科医生等应密切合作，共同制定治疗方案。肛肠外科医生负责手术挂线操作，确保手术的精准性和安全性；消化内科医生负责评估和控制克罗恩病的整体病情，合理调整英夫利昔单抗等药物的治疗方案；免疫科医生则可在免疫调节方面提供专业建议，帮助患者提高对治疗的耐受性和应答效果。通过多学科协作，能够充分发挥各学科的优势，为患者提供更全面、更有效的治疗。长期随访对于克罗恩病肛瘘患者至关重要。由于克罗恩病是一种慢性疾病，病情容易反复，长期随访能够及时发现患者的病情变化，如肛瘘的复发、克罗恩病的活动加重等，并采取相应的治疗措施。在随访过程中，应定期评估患者的症状、体征、实验室检查指标以及影像学检查结果，根据评估结果调整治疗方案，以维持患者的病情稳定，提高生活质量。同时，通过长期随访还可以积累更多的临床数据，为进一步优化治疗方案提供依据。七、讨论与展望7.1联合治疗的优势与不足手术挂线联合英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘展现出显著的优势。从临床疗效来看，联合治疗组的肛瘘愈合率高达65.0%，远高于对照组单纯手术挂线治疗的35.0%，这一结果有力地证明了联合治疗在促进肛瘘愈合方面的卓越效果。联合治疗能更有效地减轻克罗恩病肛瘘的严重程度，联合治疗组治疗后PCDAI评分降至（3.02±1.23）分，CDAI评分降至（125.67±50.32）分，均显著低于对照组。这表明联合治疗不仅能改善肛周局部症状，如减少肛周分泌物、缓解疼痛、减轻硬结等，还能有效控制克罗恩病的整体病情，缓解肠道炎症，改善患者的全身症状。从作用机制分析，手术挂线通过慢性切割和引流作用，直接对肛瘘进行处理。慢性切割使瘘管逐渐被切开，同时周围组织产生纤维化反应，在瘘管切开过程中形成瘢痕组织，起到固定和愈合的作用，有效保护了肛门括约肌功能，减少了大便失禁等并发症的发生风险。引流作用则使瘘管内的脓性分泌物得以顺利排出，减轻了局部炎症反应，为瘘管愈合创造了良好条件。英夫利昔单抗作为一种生物制剂，通过抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）发挥免疫调节和抗炎作用，从根本上控制克罗恩病的炎症活动，减少炎症介质的释放，促进肛瘘愈合。两者联合应用，发挥了协同作用，手术挂线迅速缓解了肛瘘的局部症状，为英夫利昔单抗发挥全身抗炎作用创造了良好的局部环境；而英夫利昔单抗则控制了全身炎症，减少了肛瘘的复发，提高了治疗效果。然而，该联合治疗方案也存在一些不足之处。在不良反应方面，联合治疗组的不良反应发生率为25.0%，虽然与对照组（17.5%）相比差异无统计学意义，但仍存在一定的不良反应发生风险。其中，输液反应、迟发型过敏反应以及感染等较为常见。输液反应和迟发型过敏反应与英夫利昔单抗的免疫原性有关，可能导致患者出现发热、寒战、皮疹、关节痛等不适症状，影响患者的治疗体验和依从性。感染的发生则与英夫利昔单抗抑制免疫系统，使机体抵抗力下降有关，增加了患者发生呼吸道感染、泌尿系统感染等的风险，不仅会加重患者的病情，还可能需要中断治疗进行抗感染处理，影响治疗进程。联合治疗的成本也是一个需要考虑的问题。英夫利昔单抗作为一种生物制剂，价格相对较高，这无疑增加了患者的经济负担。对于一些经济条件较差的患者来说，可能难以承受长期的治疗费用，从而影响治疗的持续性和效果。而且，由于克罗恩病是一种慢性疾病，患者需要长期使用英夫利昔单抗进行维持治疗，这进一步加剧了经济压力。在医疗资源有限的情况下，高昂的治疗费用也可能对医疗资源的合理分配产生一定影响。7.2与其他治疗方法的比较将手术挂线联合英夫利昔单抗治疗与传统手术治疗及单纯药物治疗进行比较，能更清晰地凸显出联合治疗的优势。传统手术治疗克罗恩病肛瘘，如瘘管切开术、切除术等，虽然可直接处理瘘管，但由于克罗恩病的炎症特性，术后复发率居高不下。有研究表明，单纯手术治疗的复发率可达34%，这意味着大部分患者在接受传统手术治疗后仍可能面临肛瘘再次发作的困扰。手术还可能对肛门括约肌造成损伤，影响肛门功能，导致大便失禁等严重并发症，给患者的生活带来极大不便。单纯药物治疗方面，虽然英夫利昔单抗等生物制剂在控制炎症、促进瘘管愈合方面有一定作用，但单独使用时效果也存在局限性。部分患者对英夫利昔单抗不敏感，无法达到预期的治疗效果。一项研究显示，约20%-30%的患者对英夫利昔单抗治疗无应答。而且，即使在治疗有效的患者中，复发率也相对较高，长期缓解率难以令人满意。单纯药物治疗缺乏对肛瘘局部病变的直接处理，对于已经形成的瘘管，难以从根本上解决问题。相比之下，手术挂线联合英夫利昔单抗治疗则综合了两者的优势。手术挂线直接作用于肛瘘，通过慢性切割和引流，能迅速缓解局部症状，如减轻疼痛、排出脓性分泌物等，为药物治疗创造良好的局部环境。英夫利昔单抗则从全身层面控制炎症，减少炎症对肛瘘的持续刺激，降低复发风险。本研究中，联合治疗组的肛瘘愈合率达到65.0%，显著高于传统手术治疗和单纯药物治疗的相关报道。在降低PCDAI评分和CDAI评分方面，联合治疗组也表现出色，能更有效地减轻克罗恩病肛瘘的严重程度，控制克罗恩病的整体病情。联合治疗在改善患者生活质量方面也具有明显优势，通过缓解局部和全身症状，使患者能够更好地回归正常生活。7.3研究的局限性与未来研究方向本研究虽然取得了一定的成果，但也存在一些局限性。样本量相对较小，仅纳入了80例患者，这可能会影响研究结果的代表性和统计学效力。在后续研究中，应进一步扩大样本量，纳入更多不同地区、不同病情特点的患者，以更全面地评估手术挂线联合英夫利昔单抗治疗的效果和安全