医保农合考核制度

PAGE医保农合考核制度一、总则（一）目的为加强医保农合管理，规范医疗服务行为，提高医保农合基金使用效率，保障参保（合）人员合法权益，促进医疗卫生事业健康发展，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保农合服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，按照明确的考核标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面考核原则：对医保农合服务的各个环节、各个方面进行全面考核，包括医疗服务质量、费用控制、政策执行等。3.动态管理原则：根据医保农合政策的变化和实际工作情况，及时调整考核内容和标准，实现动态管理。4.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的部门和个人进行奖励，对存在问题的部门和个人进行督促整改，形成有效的激励约束机制。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立医保农合考核领导小组，由公司/组织主要领导担任组长，相关部门负责人为成员。考核领导小组负责制定考核政策、审定考核方案、监督考核过程、审议考核结果等。（二）考核工作小组考核工作小组由医保农合管理部门牵头，联合财务、审计、医务等相关部门人员组成。考核工作小组负责具体实施考核工作，包括制定考核细则、收集考核资料、开展现场检查、进行数据分析、撰写考核报告等。（三）各部门职责1.医保农合管理部门：负责制定和完善医保农合考核制度，组织实施考核工作，汇总分析考核结果，提出改进措施和建议。2.财务部门：负责审核医保农合基金收支情况，提供相关财务数据，协助考核工作小组开展费用控制方面的考核。3.审计部门：负责对医保农合基金使用情况进行审计监督，对考核工作中发现的违规问题进行调查核实，并提出处理意见。4.医务部门：负责对医疗服务质量进行监督管理，提供医疗质量相关数据，协助考核工作小组开展医疗服务质量方面的考核。5.其他相关部门：按照各自职责，配合做好医保农合考核的相关工作。三、考核内容与标准（一）医疗服务质量考核1.诊疗规范执行情况严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗活动，考核合格率不低于[X]%。合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度医疗行为。发现一次过度医疗行为扣[X]分。病历书写规范、完整、准确，甲级病历率不低于[X]%。病历质量不符合要求的，每份扣[X]分。2.医疗服务态度热情接待参保（合）患者，耐心解答疑问，服务投诉率不超过[X]%。每发生一次有效投诉扣[X]分。尊重患者知情权、选择权，保护患者隐私。违反规定的，每次扣[X]分。3.医疗安全管理严格执行医疗安全核心制度，如查对制度、交接班制度、手术安全核查制度等。每发现一次违反制度行为扣[X]分。加强医疗风险防范，做好医疗纠纷预防和处理工作。发生重大医疗纠纷的，根据情节轻重扣[X][X]分。（二）医保农合政策执行情况考核1.医保农合目录使用严格执行医保农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。超目录范围诊疗、用药的，每发现一例扣[X]分。准确把握医保农合报销政策，不得故意推诿、拒绝参保（合）患者就医或分解住院。违反规定的，每次扣[X]分。2.医保农合结算管理及时、准确上传医保农合结算数据，确保结算信息的真实性和完整性。数据上传错误或不及时的，每次扣[X]分。严格按照医保农合结算流程办理结算业务，不得虚报、多报费用。发现违规结算行为，除追回违规费用外，每次扣[X]分。（三）费用控制考核1.医保农合基金次均费用控制医保农合基金次均费用在合理范围内，与本地区同级别医疗机构平均水平相比，增幅不超过[X]%。超出控制范围的，根据超出比例扣[X][X]分。加强费用监控，对费用异常增长的病例进行重点分析和干预。未及时发现并处理费用异常增长情况的，每次扣[X]分。2.医保农合基金药占比严格控制医保农合基金药占比，药占比不高于[X]%。超出控制标准的，每超过一个百分点扣[X]分。优化用药结构，优先使用医保农合目录内疗效确切、价格合理的药品。不合理用药导致药占比过高的，根据情节轻重扣[X][X]分。（四）信息管理考核1.医保农合信息系统维护确保医保农合信息系统正常运行，信息系统故障发生率不超过[X]%。信息系统出现故障未及时修复的，每次扣[X]分。做好医保农合信息数据备份和安全管理工作，防止信息泄露和数据丢失。因信息安全问题导致严重后果的，根据情节轻重扣[X][X]分。2.医保农合信息数据统计与分析及时、准确统计医保农合相关信息数据，按时上报各类统计报表。报表数据错误或未按时上报的，每次扣[X]分。定期对医保农合信息数据进行分析，为医保农合管理决策提供依据。未按要求开展数据分析或分析报告质量不高的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：考核工作小组定期或不定期对各部门、科室的医保农合服务工作进行现场检查，查阅相关资料，核实工作情况。2.数据统计分析：通过医保农合信息系统、财务报表等渠道收集数据，对医疗服务质量、费用控制、政策执行等方面的数据进行统计分析。3.投诉举报处理：受理参保（合）患者及社会各界对医保农合服务的投诉举报，对投诉举报事项进行调查核实，并将处理结果纳入考核。（二）考核周期考核周期为自然年度。每年年初制定考核计划，明确考核内容、标准、方式和时间安排；每年年末组织实施考核工作，对全年医保农合服务工作进行全面考核评价。五、考核程序（一）准备阶段1.考核工作小组根据本制度和年度工作重点，制定具体的考核实施方案，明确考核指标、评分标准、考核方法和时间要求等。2.收集整理考核所需的各类文件、资料、数据等，为考核工作提供依据。（二）实施阶段1.考核工作小组按照考核实施方案，通过日常检查、数据统计分析、投诉举报处理等方式，对各部门、科室的医保农合服务工作进行全面考核。2.考核人员应认真记录考核情况，收集相关证据资料，确保考核结果真实可靠。3.被考核部门和科室应积极配合考核工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍或隐瞒。（三）评分与汇总阶段1.考核工作小组根据考核标准，对各项考核指标进行评分，计算各部门、科室的考核得分。2.对考核过程中发现的问题和存在的争议，考核工作小组应进行调查核实和集体讨论，确保评分结果客观公正。3.考核工作小组汇总各部门、科室的考核得分，形成考核报告初稿。（四）审核与反馈阶段1.考核报告初稿提交考核领导小组审核。考核领导小组对考核结果进行审议，提出审核意见。2.根据考核领导小组的审核意见，考核工作小组对考核报告进行修改完善，形成最终考核报告。3.将考核结果反馈给被考核部门和科室，听取其意见和建议。被考核部门和科室如有异议，可在规定时间内提出书面申诉。（五）结果公示与存档阶段1.对考核结果进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，接受公司/组织内部员工及社会各界的监督。2.公示无异议后，将考核结果存档，作为对各部门、科室及工作人员进行奖惩、绩效评价、岗位调整等的重要依据。六、考核结果应用（一）与绩效挂钩将医保农合考核结果与部门和个人的绩效奖金挂钩。根据考核得分，确定不同的绩效系数，按照绩效奖金分配方案发放绩效奖金。考核得分越高，绩效系数越大，绩效奖金越高；考核得分低于一定标准的，扣减相应比例的绩效奖金。（二）评先评优在公司/组织内部评先评优活动中，将医保农合考核结果作为重要参考依据。对医保农合服务工作表现优秀的部门和个人，优先推荐参加各类评先评优活动；对考核不合格的部门和个人，取消其当年评先评优资格。（三）岗位调整将医保农合考核结果与员工岗位调整挂钩。对连续多次考核不合格或在考核中发现严重违规行为的员工，视情节轻重进行岗位调整，如降职、调岗等。（四）培训与整改根据考核结果，分析各部门、科室在医保农合服务工作中存在的问题和不足，针对性地开展培训和整改工作。对存在共性问题的部门和科室，组织集中培训；对个别问题突出的部门和科室，下达整改通知书，要求限期整改，并跟踪整改效果。七、奖惩措施（一）奖励1.对医保农合考核得分排名靠前的部门和个人，给予通报表扬，并按照公司/组织相关规定给予一定的物质奖励。2.对在医保农合服务工作中表现突出，为公司/组织赢得荣誉的部门和个人，给予特别奖励，如晋升、奖励旅游等。（二）惩罚1.对医保农合考核得分低于合格标准的部门和个人，给予通报批评，并责令其限期整改。