社区医保考核制度

PAGE社区医保考核制度一、总则（一）目的为加强社区医疗保险工作的管理，规范服务行为，提高服务质量，确保社区医保基金的合理使用和安全运行，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本社区实际情况，制定本考核制度。（二）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据明确的标准和事实，确保公平、公正，不受主观因素干扰。2.全面考核原则：涵盖社区医保工作的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、基金管理、信息系统管理等方面。3.动态管理原则：根据社区医保工作的发展和变化，适时调整考核内容和标准，保持考核制度的科学性和有效性。4.激励约束原则：通过考核结果的应用，对表现优秀的部门和个人给予奖励，对存在问题的进行督促整改，形成有效的激励约束机制。（三）适用范围本考核制度适用于本社区内参与医疗保险服务工作的所有部门、工作人员以及与医保服务相关的合作机构。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策宣传与培训（10分）定期组织社区居民医保政策宣传活动，每季度至少1次，得4分；每半年至少1次，得2分；不足要求次数不得分。对社区工作人员进行医保政策培训，每年不少于4次，每次培训有记录、有效果评估，得6分；培训次数不足或记录不完整酌情扣分。2.医保待遇落实（10分）严格按照医保政策规定，及时、准确为参保居民办理医保报销、结算等手续，确保居民医保待遇得到有效落实。出现1例因工作失误导致居民医保待遇未及时享受或报销错误的情况，扣2分。积极协助参保居民申请医保救助、慢性病鉴定等相关业务，申请成功率达到[X]%以上，得5分；每降低[X]个百分点，扣1分。对医保政策调整及时向居民进行解读和宣传，确保居民知晓率达到[X]%以上，得3分；每降低[X]个百分点，扣1分。3.医保服务规范（10分）社区医保服务窗口工作人员着装整齐、挂牌上岗，服务态度热情、耐心、周到，使用文明用语。发现1次工作人员服务态度不好或未使用文明用语的情况，扣2分。严格遵守医保服务流程和操作规范，在规定时间内完成各项医保业务办理。出现1次违反服务流程或操作规范的情况，扣2分。为参保居民提供医保咨询服务，解答居民疑问准确、清晰，居民满意度达到[X]%以上，得6分；每降低[X]个百分点，扣1分。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗服务设施与环境（5分）社区卫生服务中心（站）医疗服务设施齐全、完好，能满足基本医疗服务需求。设施设备出现损坏未及时维修的，每处扣1分。服务环境整洁、舒适、安全，布局合理，有明显的就医指示标识。环境卫生不达标或布局不合理的，扣2分。2.医疗人员资质与配备（5分）从事医保服务的医务人员具备相应的执业资格证书，持证上岗率达到100%。发现1例无证上岗的情况，扣2分。按照规定配备足够数量的医务人员，满足社区居民医保服务需求。人员配备不足的，酌情扣分。3.医疗服务质量（15分）严格执行医疗质量管理制度，病历书写规范、完整，诊断准确，治疗合理。病历书写不符合规范或存在医疗差错的，每例扣2分。合理检查、合理用药，控制医疗费用不合理增长。医保目录内药品使用率达到[X]%以上，大型检查阳性率达到[X]%以上。每降低[X]个百分点，扣1分。根据居民健康需求，提供基本医疗服务和公共卫生服务，服务质量和效果得到居民认可，居民满意度达到[X]%以上。每降低[X]个百分点，扣1分。4.医疗安全管理（5分）建立健全医疗安全管理制度，加强医疗风险防范。未发生医疗事故和重大医疗纠纷，得3分；发生一般医疗纠纷的，扣1分；发生重大医疗纠纷或医疗事故的，不得分。严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集、存放、转运规范，无违规处理情况。发现违规处理医疗废物的，扣2分。（三）基金管理（20分）1.基金收支管理（10分）医保基金收入及时、足额上缴，无截留、挪用等情况。发现截留、挪用基金的，全额扣除本项得分，并依法追究相关责任。严格按照医保基金财务制度进行基金核算，账目清晰、准确，报表按时报送。账目混乱或报表报送不及时的，扣3分。医保基金支出合理、合规，严格执行医保报销政策和标准，无超范围、超标准报销等情况。发现1例违规报销的，扣5分。2.基金监督与风险防控（10分）建立健全基金监督管理制度和内部控制制度，加强对医保基金使用的日常监督检查。每季度至少开展1次内部监督检查，并有检查记录，得4分；检查次数不足或记录不完整的，酌情扣分。积极配合医保行政部门和审计部门的监督检查，对检查发现的问题及时整改。因整改不力导致问题反复出现的，扣4分。加强医保基金风险防控，制定风险应急预案，提高应对风险能力。未发生基金安全风险事件，得2分；发生基金安全风险事件的，不得分。（四）信息系统管理（10分）1.信息系统运行维护（5分）医保信息系统运行稳定、安全，数据传输及时、准确。信息系统出现故障影响医保业务办理的，每次扣2分。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统功能正常、数据完整。未按规定进行维护和升级的，扣3分。2.信息安全管理（5分）建立信息安全管理制度，加强医保信息系统的安全防护，防止信息泄露。发生信息泄露事件的，全额扣除本项得分，并依法追究相关责任。严格用户权限管理，操作人员账号和密码专人专用，定期更换。发现违规使用账号和密码的，扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由社区医保管理部门定期对各部门和工作人员的医保服务工作进行现场检查，包括政策执行情况、医疗服务质量、基金管理等方面，检查结果作为考核依据之一。2.数据统计分析：通过医保信息系统和财务报表等渠道，收集相关数据，对医保业务指标完成情况、基金收支情况等进行统计分析，评估工作成效。3.居民满意度调查：定期开展参保居民满意度调查，了解居民对医保服务的评价和意见，调查结果作为考核的重要参考。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年年初制定详细的考核计划，明确考核内容、标准、方式和时间安排。在年度内，根据日常检查、数据统计分析和居民满意度调查等情况，对各部门和工作人员进行动态考核。每年年底进行全面总结和综合评定，确定最终考核结果。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将考核结果与社区工作人员的绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金发放系数。考核得分在[X]分以上的，绩效奖金发放系数为[X]；得分在[X][X]分之间的，发放系数为[X]；得分在[X]分以下的，发放系数为[X]。2.对于考核优秀（得分在[X]分以上）的工作人员，给予额外的奖励，如表彰、晋升机会等；对于考核不合格（得分在[X]分以下）的工作人员，进行诫勉谈话、扣发部分绩效奖金，并要求制定整改措施，限期改进。（二）作为评先评优依据考核结果作为社区内各部门和工作人员评先评优的重要依据。年度考核优秀的部门和个人，优先推荐参加上级部门的各类评选表彰活动。（三）与奖惩措施相结合1.对在医保工作中表现突出、为社区医保事业做出显著贡献的部门和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。2.对违反医保政策规定、服务质量差、基金管理存在问题的部门和个人，视情节轻重给予相应的处罚，如警告、罚款、辞退等。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或个人对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内，向社区医保管理部门提出书面申诉。申诉材料应包