病历评审考核制度

PAGE病历评审考核制度一、总则（一）目的为加强医院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本病历评审考核制度。本制度旨在规范病历书写、评审及考核流程，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和规范性，为医疗质量控制、医疗纠纷处理、医疗教学与科研等提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员在医疗活动中形成的各类病历，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关规范，确保病历评审考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观评价病历质量，做到标准统一、过程透明、结果公正。3.持续改进原则：通过病历评审考核，发现问题，分析原因，采取有效措施，不断提高病历质量和医疗服务水平。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历内容应真实、准确、完整、及时：病历记录应反映患者病情发生、发展、诊断、治疗的全过程，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料。2.病历书写应使用中文和医学术语：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰、工整，表述准确、语句通顺：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并在错字上方注明修改后的内容，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病历应当按照规定的格式和内容书写：门（急）诊病历和住院病历应分别符合相应的书写规范要求，电子病历应符合国家相关标准和医院信息系统的规定。（二）门（急）诊病历书写规范1.首页内容：应包括患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史、就诊时间、就诊科室、诊断等基本信息。2.病历记录：应简明扼要地记录患者的症状、体征、检查结果、初步诊断及处理意见等。对于急诊患者，应在就诊时及时书写病历，并注明就诊时间。3.复诊病历：应记录患者本次就诊的病情变化、治疗经过、疗效评估及下一步治疗计划等。（三）住院病历书写规范1.住院病历首页：应准确填写患者基本信息、入院诊断、出院诊断、住院天数、费用等内容。2.病程记录：应包括患者病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。3.手术记录：应详细记录手术名称、手术日期、手术者、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理情况等。4.护理记录：应客观、真实、准确、及时地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等。5.出院记录：应总结患者住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等内容。出院记录应在患者出院后24小时内完成。（四）电子病历书写规范1.电子病历系统应具备完善的用户认证和权限管理功能：确保病历信息的安全性和保密性，防止未经授权的访问和修改。2.电子病历书写应遵循纸质病历的书写规范要求：同时应充分利用信息技术的优势，提高病历书写的效率和质量。3.电子病历应具备模板化书写、结构化录入、自动提醒等功能：方便医务人员快速准确地书写病历，并减少书写错误。4.电子病历应具备数据备份和恢复功能：确保病历数据的安全性和完整性，防止数据丢失。三、病历评审组织与职责（一）病历评审委员会1.组成：病历评审委员会由医院医疗质量管理委员会成员、临床专家、护理专家、病案管理人员等组成，设主任委员1名，副主任委员若干名。2.职责：负责制定和修订病历评审考核制度及标准。定期组织病历评审工作，对评审结果进行审议和决策。分析病历质量存在的问题，提出改进措施和建议，指导医院病历质量管理工作。（二）病历评审小组1.组成：病历评审小组由各临床科室主任、护士长及病案管理人员组成，每个小组负责若干个临床科室的病历评审工作。2.职责：按照病历评审考核制度及标准，对本科室及相关科室的病历进行定期评审和不定期抽查。对病历质量进行评分，填写病历评审表，提出评审意见和建议。协助病历评审委员会开展病历质量分析和改进工作。（三）病案管理部门1.职责：负责病历的收集、整理、归档、保管和统计工作。对病历书写质量进行日常监控，及时发现和反馈病历书写中存在的问题。协助病历评审委员会和评审小组开展病历评审工作，提供相关数据和资料。四、病历评审标准（一）甲级病历标准1.病历书写质量：病历内容完整、准确、规范，各项记录符合书写要求。字迹清晰、工整，无错别字和涂改现象。病历格式正确，项目齐全，填写完整。2.诊断与治疗：诊断明确，依据充分，治疗方案合理、有效。医嘱开具规范，用药合理，无药物滥用现象。手术记录准确、完整，术后病程记录及时、详细。3.护理记录：护理记录客观、真实、准确、及时，与医疗记录相符。护理措施得当，效果评价准确。护理记录书写规范，无漏记、错记现象。4.辅助检查：辅助检查申请单填写规范，检查项目选择合理。检查报告及时、准确，结果分析合理，与诊断相符。检查报告粘贴整齐，无丢失现象。（二）乙级病历标准1.病历书写质量：病历内容基本完整、准确，部分记录存在少量错别字或涂改现象。字迹较清晰，病历格式基本正确，项目填写基本齐全。2.诊断与治疗：诊断基本明确，依据较充分，治疗方案基本合理，但存在个别不足之处。医嘱开具基本规范，用药基本合理，但存在少量不合理用药现象。手术记录较准确、完整，术后病程记录较及时，但存在个别遗漏或不详细之处。3.护理记录：护理记录基本客观、真实、准确、及时，与医疗记录基本相符。部分护理措施及效果评价存在不够准确或详细的情况。护理记录书写基本规范，存在少量漏记或错记现象。4.辅助检查：辅助检查申请单填写基本规范，检查项目选择基本合理。检查报告基本及时、准确，结果分析基本合理，但存在个别与诊断不符或分析不全面的情况。检查报告粘贴基本整齐，无明显丢失现象。（三）丙级病历标准1.病历书写质量：病历内容存在较多不完整、不准确或不规范之处，错别字和涂改现象较多。字迹潦草，病历格式不规范，项目填写不齐全。2.诊断与治疗：诊断不明确，依据不足，治疗方案不合理或存在明显缺陷。医嘱开具不规范，用药不合理，存在较多药物滥用现象。手术记录不准确、不完整，术后病程记录不及时、不详细，对病情变化观察不仔细。3.护理记录：护理记录不客观、不真实、不准确、不及时，与医疗记录不符。护理措施及效果评价存在较多错误或遗漏。护理记录书写不规范，存在较多漏记、错记现象。4.辅助检查：辅助检查申请单填写不规范，检查项目选择不合理。检查报告不及时、不准确，结果分析不合理，与诊断不符。检查报告粘贴不整齐，存在丢失现象。（四）丁级病历标准1.病历书写质量：病历内容严重不完整、不准确或不规范，无法反映患者病情及诊疗过程。字迹模糊不清，病历格式混乱，项目填写缺失严重。2.诊断与治疗：诊断错误，依据错误，治疗方案严重错误，导致患者病情加重或出现严重并发症。医嘱开具混乱，用药严重不合理，造成严重医疗后果。手术记录错误百出，术后病程记录严重缺失，对患者病情变化毫无记录。3.护理记录：护理记录完全错误，与患者实际护理情况严重不符，对患者病情观察和护理措施毫无体现。护理记录书写混乱，无法辨认，存在大量漏记、错记现象。4.辅助检查：辅助检查申请单填写错误，检查项目选择错误，导致检查结果无法为诊断提供有效依据。检查报告错误或丢失，无法获取相关检查结果。五、病历评审流程（一）定期评审1.评审周期：每月组织一次病历定期评审，由病历评审小组负责具体实施。2.评审范围：随机抽取各临床科室当月出院病历总数的一定比例进行评审，原则上不少于10份。3.评审方法：评审小组按照病历评审标准，对每份病历进行逐一评分，填写病历评审表，详细记录病历存在的问题及评审意见。4.结果汇总：评审结束后，病案管理部门负责对评审结果进行汇总统计，计算各科室病历甲级率、乙级率、丙级率和丁级率，并将结果反馈给各科室。（二）不定期抽查1.抽查范围：根据医院医疗质量管理需要，不定期对各临床科室的病历进行抽查，包括在架病历、运行病历等。2.抽查方法：由病历评审小组或病案管理部门工作人员按照病历评审标准，对抽查病历进行现场评审，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。3.结果反馈：抽查结束后，及时将抽查结果反馈给被抽查科室，并要求科室针对存在的问题进行整改。（三）专项评审1.评审内容：根据医院医疗质量管理的重点和难点问题，不定期开展病历专项评审，如疑难病例病历评审、死亡病例病历评审、医疗纠纷相关病历评审等。2.评审组织：由病历评审委员会组织相关专家成立专项评审小组，对专项评审病历进行集中评审。3.结果报告：专项评审结束后，专项评审小组应撰写评审报告，分析存在的问题，提出改进措施和建议，并将报告提交给病历评审委员会和医院医疗质量管理委员会。六、病历考核与奖惩（一）病历考核1.考核指标：以病历甲级率、乙级率、丙级率和丁级率为主要考核指标，同时结合病历书写质量、诊断与治疗合理性、护理记录质量、辅助检查结果等方面进行综合考核。2.考核方法：每月对各临床科室的病历质量进行考核评分，计算科室病历质量综合得分，并将结果纳入医院医疗质量考核体系。3.结果公示：病历考核结果每月进行公示，向全院通报各科室病历质量情况，促进科室之间相互学习和交流。（二）奖惩措施1.奖励：对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、评优评先等方面，将病历质量作为重要参考依据，优先考虑病历质量高的科室和个人。2.惩罚：对病历质量不达标的科室，给予全院通报批评，并要求科室限期整改。整改期间，限制该科室的新技术开展、床位调整等。对病历质量问题严重的科室和个人，按照医院相关规定进行经济处罚，如扣发绩效奖金等。对因病历质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的科室和个人，依法依规追究责任。七、病历质量持续改进（一）问题分析1.病历评审委员会和评审小组定期对病历评审结果进行分析，查找病历质量存在的共性问题和突出问题。2.针对病历质量问题，组织相关科室和人员进行讨论，分析原因，制定改进措施。（二）改进措施1.加强病历书写培训：定期组织医务人员参加病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。2.完善病历质量管理制度：根据病历评审中发现的问题，及时修订和完善病历评审考核制度及标准，确保制度的科学性和有效性。3.强化病历质量监控：加强对病历书写过程的日常监控，及时发现和纠正病历书写中存在的