零售医保考核制度

PAGE零售医保考核制度一、总则（一）目的为加强零售药店医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司旗下所有零售药店及其从业人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：对各零售药店的考核标准统一，考核过程公开透明，结果公平公正。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括药品销售、医保结算、信息管理等，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化及公司发展情况，适时调整考核内容和标准。二、考核内容与标准（一）药品管理1.药品采购严格从合法渠道采购药品，确保药品质量。提供药品采购发票、随货同行单等相关资料，留存备查。（考核标准：每发现一次违规采购，扣[X]分）建立药品采购记录，详细记录药品名称、规格、剂型、数量、供应商等信息，记录应真实、完整、可追溯。（考核标准：记录不完整或有缺失，每次扣[X]分）2.药品储存按照药品储存条件要求，合理设置仓库温湿度，并做好记录。温湿度超出规定范围时，应及时采取有效措施进行调控。（考核标准：温湿度记录不全或未及时调控，每次扣[X]分）药品分类存放，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药分区存放，并有明显标识。（考核标准：发现一处药品存放不符合要求，扣[X]分）定期对库存药品进行盘点，做到账实相符。盘点记录应详细准确，留存备查。（考核标准：账实不符，每发现一处扣[X]分）3.药品销售严格执行处方药销售规定，凭处方销售处方药，处方审核、调配、核对人员应签字或盖章，并留存处方备查。（考核标准：发现一次违规销售处方药，扣[X]分）销售药品时，应准确无误地告知患者药品的用法、用量、注意事项等信息，不得虚假夸大宣传。（考核标准：因告知信息不准确导致患者投诉，每次扣[X]分）不得销售假药、劣药及过期失效药品。（考核标准：发现销售此类药品，立即取消医保定点资格，并依法追究责任）（二）医保结算管理1.医保刷卡确保医保刷卡设备正常运行，准确读取参保人员医保卡信息，及时结算医保费用。（考核标准：因设备故障导致医保结算延误，每次扣[X]分）严格按照医保目录范围进行结算，不得将目录外药品、诊疗项目等纳入医保结算。（考核标准：发现一次违规结算，扣[X]分，并追回违规费用）2.医保账目管理建立医保费用账目，详细记录医保结算金额、医保报销金额、患者自付金额等信息，账目应清晰、准确、完整。（考核标准：账目记录不清晰或有错误，每次扣[X]分）根据医保部门要求，按时报送医保结算报表，报表数据应真实、准确。（考核标准：报表数据有误或未按时报送，每次扣[X]分）（三）医保信息管理1.医保信息系统维护确保医保信息系统安全稳定运行，及时更新系统数据，保证数据的准确性和完整性。（考核标准：因系统故障影响医保服务，每次扣[X]分）妥善保管医保信息系统操作密码，不得泄露给无关人员。（考核标准：发现密码泄露，每次扣[X]分）2.医保政策宣传在药店显著位置张贴医保政策宣传资料，向参保人员宣传医保报销范围、报销比例、结算流程等政策内容。（考核标准：未按要求张贴宣传资料或宣传资料内容不准确，每次扣[X]分）在为参保人员提供服务过程中，主动宣传医保政策，解答参保人员疑问。（考核标准：参保人员对医保政策有疑问，药店工作人员未给予准确解答，每次扣[X]分）（四）医保服务质量1.服务态度与环境药店工作人员应着装整齐、佩戴工牌，热情、耐心、周到地为参保人员提供服务。（考核标准：接到参保人员投诉服务态度不好，每次扣[X]分）药店环境整洁、舒适，药品陈列有序，便于参保人员选购药品。（考核标准：药店环境不整洁，药品陈列混乱，每次扣[X]分）2.服务流程规范制定规范的医保服务流程，包括参保人员进店接待、购药咨询、医保结算、药品交付等环节，确保服务流程顺畅。（考核标准：服务流程不规范，导致参保人员办理业务不便，每次扣[X]分）工作人员应熟悉医保服务流程，严格按照流程为参保人员提供服务。（考核标准：发现工作人员未按流程操作，每次扣[X]分）三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：公司定期或不定期对各零售药店进行现场检查，检查内容包括药品管理、医保结算、信息管理、服务质量等方面。2.数据监测：通过医保信息系统对药店医保结算数据进行监测，分析数据异常情况，及时发现问题。3.投诉举报处理：对参保人员的投诉举报进行调查核实，根据调查结果对相关药店进行考核。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。在考核周期内，根据日常检查、数据监测及投诉举报处理情况，对各零售药店进行综合考核评分。四、考核评分与结果应用（一）考核评分1.考核实行百分制，根据各项考核内容及标准进行评分。2.各项考核指标的具体分值如下：药品管理：[X]分医保结算管理：[X]分医保信息管理：[X]分医保服务质量：[X]分3.考核得分计算公式为：考核得分=药品管理得分+医保结算管理得分+医保信息管理得分+医保服务质量得分（二）结果应用1.考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。2.对于考核结果为优秀的零售药店，公司给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予一定的经济奖励等，并在公司内部进行宣传推广，树立榜样。3.考核结果为良好的零售药店，公司进行通报表扬，并提出改进建议，鼓励其继续保持良好的医保服务水平。4.考核结果为合格的零售药店，公司将对其进行重点关注，要求其针对存在的问题制定整改措施，并在规定时间内提交整改报告。公司将对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。5.考核结果为不合格的零售药店，公司将视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务资格等处理措施。警告：对首次出现严重违规行为，但情节相对较轻的零售药店，给予警告处分，并要求其立即整改。整改期间，公司将加强对其监督检查。限期整改：对违规行为较为严重，但尚未达到取消医保服务资格的零售药店，给予限期整改处理。整改期限一般为[X]个月，整改期间暂停医保费用结算。整改期满后，公司将对其进行复查，复查合格的恢复医保服务资格，复查仍不合格的取消医保服务资格。暂停医保服务资格：对违规行为严重，严重影响医保基金安全或参保人员权益的零售药店，给予暂停医保服务资格处理。暂停期限根据违规情节确定，一般为[X]至[X]个月。暂停期间，药店不得使用医保刷卡结算，不得享受医保相关优惠政策。暂停期满后，经公司复查合格的恢复医保服务资格，复查仍不合格的取消医保服务资格。取消医保服务资格：对存在严重违规行为，如故意骗取医保基金、销售假药劣药等，经核实后，立即取消其医保服务资格，并依法追究相关责任。取消医保服务资格的零售药店，不得再申请医保定点资格。五、申诉与处理1.各零售药店如对考核结果有异议，可在接到考核结果通知后的[X]个工作日内，向公司提出书面申诉。申诉内容应包括申诉事项、理由及相关证据材料。2.公司收到申诉后，将组织相关人员对申诉事项进行调查核实。调查过程中，充分听取药店的陈述和申辩，收集相关证据材料。3.经调查