循证医学：循证护理基础课件

一、前言演讲人2025-12-19

循证医学：循证护理基础课件01ONE前言

前言站在病房走廊的护理站前，我望着护理记录单上那句“患者主诉夜间阵发性呼吸困难加重3天”，笔尖悬在“护理措施”栏上方停顿了两秒——这已是我本月接触的第7例慢性心力衰竭急性发作患者。三年前刚入职时，面对类似情况，我可能会直接按带教老师教的“半卧位、吸氧、记24小时出入量”来执行；但现在，我的鼠标正停在“UpToDate临床顾问”页面，指尖无意识摩挲着白大褂第二颗纽扣——那是去年参加循证护理培训时发的徽章，边角已有些磨损。循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）不是教科书上冷冰冰的概念，它是连接“经验”与“科学”的桥梁。记得去年科里组织病例讨论，张护士长指着一份十年前的护理常规说：“以前我们总让心衰患者绝对卧床，但最新的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》明确提到，病情稳定后早期低强度运动能改善预后。

前言”那天会后，我翻出自己的护理笔记，发现竟有3处措施与最新证据相悖。从那时起，我开始真正理解：循证护理不是否定经验，而是用“当前最佳研究证据”为经验“校准方向”，用“患者个体需求”为证据“调整刻度”。今天，我将以最近负责的一位慢性心力衰竭急性加重患者的护理全程为例，和大家分享循证护理在临床实践中的具体应用。这不是一场“照本宣科”的汇报，而是一位临床护士在真实场景中“找证据—用证据—验证证据”的思维实录。02ONE病例介绍

病例介绍3月12日晨间交班时，45床推进来一位表情痛苦的患者。“王XX，男，68岁，主因‘反复活动后气促5年，夜间不能平卧3天’入院。”住院医师边翻病历边介绍。我上前测量生命体征：BP158/92mmHg，P112次/分，R26次/分，SPO₂88%（未吸氧）。患者半靠在床头，呼吸时可见锁骨上窝凹陷，说话需间断停顿：“护士，我一躺下就像有人掐着脖子……晚上只能坐沙发睡。”查看既往史：高血压病史10年，未规律服药；2020年诊断为扩张型心肌病，射血分数（LVEF）35%；近1年因“急性左心衰”住院2次。实验室检查：BNP（脑钠肽）5800pg/ml（正常＜100），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；胸片提示“双肺纹理增多，肺门蝶翼状阴影”；心脏彩超示“左室舒张末期内径68mm，LVEF30%”。

病例介绍推着治疗车去病房时，患者老伴攥着我的袖子小声说：“他总说‘住院就是花钱’，昨天还偷偷把利尿剂停了……”这句话像根针，扎得我心里一紧——这不仅是疾病的挑战，更是一场需要“证据+沟通”的综合战役。03ONE护理评估

护理评估“评估是循证护理的起点，就像盖楼要先测地基。”带教老师的话在耳边响起。我拿着评估单坐在患者床旁，开始系统收集资料：

主观资料患者主诉：“爬2层楼就喘得不行，最近3天半夜能憋醒，得坐起来半小时才缓过来。”问及饮食，老伴插话：“他口重，顿顿离不开酱菜，我劝不住。”睡眠：“每晚睡3-4小时，坐着打盹。”心理状态：“活着拖累人（抹眼泪），治不治都行。”

客观资料生命体征：T36.5℃，P112次/分（律齐），R26次/分（浅快），BP158/92mmHg，SPO₂88%（鼻导管2L/min吸氧后92%）。身体评估：双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双下肢凹陷性水肿（++），按压胫前皮肤后凹陷3秒未恢复；24小时尿量约800ml（入院前3天）。辅助检查：BNP显著升高提示心衰急性加重；低钾血症可能与长期利尿剂使用（患者自行停药前服用呋塞米20mgqd）及饮食不均衡有关；心脏彩超提示心脏结构重构，LVEF进一步下降（较2022年住院时35%）。

证据整合翻出《2022中国心力衰竭护理指南》，其中强调：“急性心衰患者的护理评估应涵盖症状严重程度、容量状态、电解质紊乱风险、治疗依从性及心理状态五大维度。”对照患者情况，他的容量超负荷（水肿、少尿）、低钾血症、治疗依从性差（自行停药）及抑郁情绪都是关键问题。04ONE护理诊断

护理诊断“护理诊断不是简单的名词罗列，每个诊断都要‘有迹可循’。”护理部李主任的培训课上，她举着一份不合格的护理记录说：“写‘体液过多’要标注依据，比如‘双下肢水肿++，24小时尿量＜1000ml’。”结合评估结果，我梳理出以下护理诊断（依据NANDA-I2021-2023版）：气体交换受损与肺淤血导致肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：SPO₂88%（未吸氧），呼吸26次/分，双肺底湿啰音，主诉“夜间不能平卧”。体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足及钠水潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），24小时尿量800ml，BNP显著升高。

活动无耐力与心输出量减少导致组织缺氧有关依据：患者自行停用利尿剂，主诉“治不治都行”，老伴反映“劝不住”。依据：血钾3.2mmol/L，患者自行停用利尿剂前规律服用呋塞米，饮食中钠摄入过多（酱菜）可能抑制钾吸收。依据：主诉“爬2层楼气促”，心率112次/分（静息状态）。潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症）与长期使用排钾利尿剂及饮食摄入不足有关治疗依从性低下与疾病认知不足、负面情绪有关05ONE护理目标与措施

护理目标与措施“目标要具体到‘可测量、可实现’，措施要‘有证据支持’。”我对着护理计划本反复修改，最终确定：

短期目标（入院3天内）SPO₂维持在95%以上（鼻导管吸氧≤4L/min）；静息心率降至90次/分以下；24小时尿量增加至1500-2000ml，双下肢水肿减轻至（+）；患者能复述“限盐限水”的具体要求。

长期目标（出院前）能完成“室内慢走50米/次，2次/日”的活动量。03规律服用利尿剂（依从性≥90%）；02掌握“每日体重监测”“症状自我观察”方法；0106ONE改善气体交换

改善气体交换体位：取半卧位（床头抬高30-45），依据《急性心力衰竭护理专家共识》：“半卧位可减少回心血量，降低肺毛细血管静水压。”吸氧：鼻导管2-4L/min（SPO₂维持95%以上），避免高流量吸氧导致二氧化碳潴留（引用《氧疗护理指南》）。呼吸训练：指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），研究显示可改善慢性心衰患者肺通气效率（2021年《中华护理杂志》相关研究）。控制体液过多容量管理：限盐＜3g/日（参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》），限水＜1500ml/日（根据尿量调整，尿量＞1500ml后可放宽至2000ml）。

改善气体交换利尿剂护理：遵医嘱予呋塞米20mgivqd，用药后30分钟开始监测尿量，记录“用药后2小时尿量”（《利尿剂临床应用护理规范》指出：“呋塞米静脉注射后起效时间5-30分钟，峰值1-2小时”）。每日体重监测：晨起空腹、排尿后测量，若体重单日增加＞1kg，提示容量超负荷（《心衰患者自我管理专家共识》）。提高活动耐力活动分级：急性期（入院1-2天）：床上被动肢体活动（家属协助屈伸下肢）；病情稳定后（BNP下降、尿量达标）：床边静坐10分钟/次，2次/日；出院前：室内慢走50米/次，2次/日（依据《心力衰竭运动康复中国专家共识》）。

改善气体交换活动监测：活动中若出现心率＞基础心率20次/分、SPO₂＜90%或气促加重，立即停止并休息。预防低钾血症饮食补钾：指导食用香蕉（1根≈422mg钾）、橙子（1个≈237mg钾），避免空腹吃（防胃肠刺激）；药物补钾：遵医嘱予氯化钾缓释片1gtid，餐后服用（减少胃肠道反应）；监测：每日复查血钾（急性期），稳定后隔日监测（《电解质紊乱护理指南》建议：“低钾血症患者需密切监测至血钾达标”）。改善治疗依从性

改善气体交换No.3认知干预：用“心衰模型图”解释“停药—水肿—心衰加重—住院”的恶性循环（患者文化程度初中，图表比文字更易理解）；情感支持：听患者倾诉“怕花钱”的顾虑，回应：“您老伴说您以前是家里的顶梁柱，现在咱们慢慢调药，少住院就是省钱。”（共情式沟通，引用《慢性病患者心理护理指南》中的“情感共鸣法”）；家庭参与：教会老伴“利尿剂分药盒”的使用（每日早晨提醒服药），约定“每周三来护士站领药”（增加监督环节）。No.2No.107ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理“心衰患者的并发症就像藏在暗处的‘地雷’，护理的关键是‘早发现、早处理’。”查房时张主任的话让我时刻紧绷神经。结合患者情况，我们重点关注以下并发症：

肺部感染观察：每日听诊双肺呼吸音（尤其肺底），监测体温（＞37.5℃警惕感染），观察痰液性状（白色泡沫痰→黄色脓痰提示感染）；护理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），协助翻身拍背q2h（《预防医院获得性肺炎护理规范》），病房每日通风2次（每次30分钟）。

深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示肿胀；触摸皮肤温度（单侧皮温升高需警惕）；护理：急性期被动活动下肢（踝泵运动：背伸-跖屈，5-10次/组，3组/日），病情稳定后早期下床活动（《VTE预防护理指南》指出：“早期活动是DVT一级预防的核心措施”）。

电解质紊乱（低钾/高钾）观察：低钾表现为乏力、腹胀、心律失常（心电图U波）；高钾表现为肌肉酸痛、心率减慢（心电图T波高尖）；护理：严格记录出入量（尿量＜400ml/日时警惕高钾），指导避免食用高钾食物（如冬菇、紫菜）当血钾＞5.0mmol/L时。08ONE健康教育

健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，我拿着《心衰患者自我管理手册》坐在他旁边：“王叔，咱们今天‘考试’啊——您说下回家后每天要做哪三件事？”“第一件，早晨称体重，穿一样的衣服，排空小便再称；第二件，记‘喝水量’和‘尿量’，要是尿少了或者体重一天长一斤，得赶紧来医院；第三件，按时吃药，尤其是利尿剂，不能自己停。”他翻着手册，手指划过“饮食指南”那页：“盐一天不超过3克，大概一啤酒盖；水一天不超过1500ml，包括汤和水果。”老伴在旁边补充：“我买了分药盒，每天早晨把药摆好，他看见了就不会忘。”看着这对老夫妻，我想起入院时患者眼里的绝望——现在，他的眼神里有了“掌控感”。健康教育不是“发张单子”，而是“帮患者建立自我管理的‘工具箱’”。我们采用了“3H教育法”（Head-知识，Heart-情感，Hands-技能）：

健康教育1知识：用“一图读懂”形式讲解心衰诱因（感染、停药、咸食）；2情感：分享科里“老病号”坚持规范治疗后5年未住院的案例（增强信心）；3技能：手把手教测体重（演示电子秤使用）、数脉搏（示指中指触摸桡动脉）、看尿量（用带刻度的尿壶）。09ONE总结

总结今天，王叔叔出院了。他站在护士站向我们挥手：“下次复查我自己来，不用闺女开车送！”看着他挺直的背影，我翻开护理记录——入院时的“SPO₂88%”“双下肢水肿++”已变成“SPO₂97%”“水肿（-）”，血钾4.1mmol/L，BNP降至1200pg/ml。这场护理实践让我更深刻理解循证护理的核心：它不是“照指南办事”，而是“用证据回应患者的具体需求”。当王叔叔问“我能吃点腌萝卜吗”时，我没有直接说“不行”，而是查了《食物成分表》告诉他：“100克腌萝卜含钠1200mg，您一天