医保零售药店管理制度大全2025版

医保零售药店管理制度大全2025版前言为保障广大参保人员用药安全、有效、经济，规范药店医疗保险服务行为，提升管理水平和服务质量，依据国家及地方相关法律法规及医疗保险政策，结合本药店实际，特制定本制度。本制度旨在明确各岗位职责，规范操作流程，确保医保基金安全运行，为参保人员提供优质高效的医保药品服务。全体员工须认真学习，严格遵守。第一章总则第一条制定依据本制度根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国社会保险法》、《药品经营质量管理规范》及国家和地方医疗保险定点零售药店管理办法等相关法律法规及政策文件制定。第二条适用范围本制度适用于本药店全体员工及所有与医疗保险服务相关的经营管理活动。第三条基本原则（一）合规经营原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保服务行为合法合规。（二）质量第一原则：坚持药品质量为核心，保障参保人员用药安全有效。（三）以人为本原则：以参保人员需求为导向，提供专业、便捷、优质的医保服务。（四）诚实守信原则：恪守职业道德，如实申报，准确结算，维护医保基金安全。（五）持续改进原则：定期评估制度执行情况，不断优化服务流程，提升管理效能。第二章组织机构与人员管理第四条组织机构明确药店负责人为医保管理第一责任人，设立医保管理小组（可由店长、执业药师、质量负责人、医保专管员等组成），负责医保日常管理、政策传达、问题处理及与医保经办机构的沟通协调。第五条人员资质与职责（一）执业药师：需具备相应执业资格，在职在岗，履行处方审核、用药指导、医保政策咨询等职责，对药品质量和合理用药负责。（二）医保专管员：熟悉医保政策，负责医保系统操作、医保数据报送、医保目录维护、医保政策宣传培训及日常医保问题的收集与反馈。（三）营业员/收银员：需经培训合格后方可上岗，熟悉药品知识、医保结算流程，准确核验参保人员身份，规范提供医保结算服务。（四）质量管理人员：负责药品采购、验收、储存、养护等环节的质量管理工作，确保符合GSP要求。第六条人员培训与考核（一）建立常态化培训机制，定期组织员工学习医保政策法规、药品专业知识、服务规范及职业道德。新员工上岗前必须接受医保专项培训。（二）建立考核制度，将医保政策执行情况、服务质量、合规经营等纳入员工绩效考核，考核结果与奖惩挂钩。第七条职业道德与行为规范全体员工应遵守职业道德，廉洁自律，文明服务，尊重参保人员隐私，严禁以任何形式骗取、套取医保基金。第三章药品质量管理第八条药品采购与验收（一）严格从具有合法资质的药品生产、经营企业采购药品，建立供应商审核和遴选机制。（二）药品到货后，应按规定程序和标准进行验收，核对药品名称、规格、剂型、生产厂家、批号、有效期、数量、价格等信息，查验药品合格证明文件，做好验收记录。第九条药品储存与养护（一）按照药品属性和GSP要求分类分区储存，配备必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等设施设备，并进行维护和记录。（二）定期对药品进行养护检查，做好温湿度监测与记录，确保药品质量稳定。对近效期、易变质药品加强养护管理。第十条药品陈列与标识（一）药品陈列应符合GSP要求，做到分类清晰、标识醒目。处方药与非处方药分柜摆放，含特殊药品复方制剂等按规定专柜存放。（二）医保药品应单独标识或分区陈列，便于参保人员识别和选购。第十一条药品销售管理（一）严格执行处方药与非处方药分类管理规定。处方药必须凭医师处方销售，并经执业药师审核签字后方可调配。（二）销售药品时，应向顾客正确介绍药品的功能主治、用法用量、注意事项等，指导合理用药。（三）严禁销售假药、劣药及国家明令禁止销售的药品。第十二条处方管理（一）建立处方管理制度，对医师处方进行认真审核、调配、核对，并保存处方备查。处方审核应包括合法性、规范性和适宜性审核。（二）处方调配应实行“四查十对”，对有疑问的处方应及时与开具处方的医师沟通，不得擅自更改或代用。（三）处方保存期限按国家有关规定执行。第十三条拆零药品管理拆零药品应集中存放于拆零专柜，做好记录，保留原包装标签，配备专用拆零工具和容器，确保拆零药品质量。第十四条近效期药品管理建立近效期药品预警和管理制度，对有效期不足一定期限的药品及时标识、提醒，并采取适当促销或退换货措施，防止过期药品销售。第十五条不合格药品管理对不合格药品、过期药品、破损药品等，应按规定程序登记、隔离、报告并进行销毁或无害化处理，做好记录。第四章医疗保险服务管理第十六条医保政策执行（一）严格执行国家和地方医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施范围等政策规定，准确理解和掌握医保支付标准、支付比例和限定支付范围。（二）及时更新维护药店医保药品数据库，确保医保目录内药品的信息准确无误，包括药品名称、规格、剂型、生产厂家、医保编码、自付比例等。第十七条医保用药管理（一）坚持“因病施治、合理用药”原则，引导参保人员合理选择使用医保药品。（二）严格按照处方剂量销售药品，对超剂量、超适应症等不合理处方，应拒绝调配，并向参保人员做好解释工作。（三）积极配合医保经办机构对医保用药合理性的核查。第十八条医保结算管理（一）参保人员购药时，应主动出示有效医保凭证，营业员应认真核验其身份信息，确保人证相符。特殊情况下无法出示实体凭证的，按当地医保规定执行。（二）准确录入医保结算信息，包括药品名称、规格、数量、单价、金额、医保类别等，确保与实际销售一致。（三）严格按照医保结算流程操作，及时上传结算数据，确保数据真实、准确、完整。（四）为参保人员提供清晰的医保结算票据和费用清单，注明医保统筹支付、个人账户支付、个人自付等金额。第十九条医保凭证管理严禁伪造、变造、买卖、租借医保凭证，严禁利用医保凭证为非参保人员或非本人结算医保费用。第二十条医保目录外药品管理向参保人员销售医保目录外药品或提供非医保支付的服务时，应事先明确告知参保人员，并由其自愿选择，单独结算，不得纳入医保支付范围。第二十一条医保基金安全（一）严禁任何形式的骗取、套取医保基金行为，包括但不限于：虚记费用、串换药品（将非医保药品、保健品等串换成医保药品结算）、伪造处方、虚构购药行为、诱导或协助参保人员过度购药等。（二）不得为参保人员利用医保凭证购买与疾病治疗无关的药品、商品。（三）严格控制医保药品的单次处方量，遵守急慢性病用药管理规定。第二十二条医保政策宣传与咨询在营业场所显著位置公示医保政策、服务承诺、监督举报电话等信息，为参保人员提供医保政策咨询服务，耐心解答疑问。第二十三条医保费用申诉与沟通建立与医保经办机构的常态化沟通机制，对医保结算中出现的争议或问题，按规定程序进行申诉和处理。第五章经营管理第二十四条营业时间与服务规范（一）在规定时间内营业，如需变更营业时间应提前公示。（二）营业场所保持整洁有序，药品陈列美观，为参保人员提供舒适的购药环境。（三）员工着装整洁统一，佩戴工牌，使用文明用语，主动热情服务。第二十五条价格管理药品价格应严格执行国家及地方物价政策，明码标价，价签清晰、准确、规范。医保药品价格调整应及时在医保系统中更新。第二十六条票据管理规范使用和管理发票等票据，确保票据真实、合法、有效，票据开具与实际经营业务一致。第二十七条投诉处理建立健全投诉处理机制，公布投诉电话，及时受理和妥善处理参保人员的投诉和建议，并做好记录。第二十八条信息化管理（一）配备符合医保要求的计算机管理系统，确保系统稳定运行，数据安全可靠。（二）指定专人负责医保系统的日常维护和数据备份，防止数据丢失或泄露。（三）按规定向医保经办机构报送相关统计数据和资料。第六章财务管理第二十九条医保款项结算及时与医保经办机构进行医保款项对账和结算，确保医保基金按时足额到账。第三十条账目管理建立健全财务管理制度，医保收支账目清晰，核算准确，票据齐全，接受医保经办机构和相关部门的监督检查。第七章信息系统管理第三十一条系统操作与维护严格按照医保信息系统操作规范进行操作，定期对系统进行维护和升级，确保系统功能正常。第三十二条数据安全与保密（一）加强医保数据安全管理，建立数据备份和恢复机制，防止数据丢失、损坏或被非法访问。（二）严格遵守信息保密规定，不得泄露参保人员个人信息和医保结算信息。第三十三条系统权限管理建立严格的系统用户权限管理制度，根据岗位需要分配操作权限，定期审查和调整，确保权责分明。第八章安全管理第三十四条消防安全落实消防安全责任制，配备必要的消防设施和器材，定期检查维护，保持消防通道畅通，组织员工进行消防知识培训和应急演练。第三十五条药品安全与防盗加强药品安全管理，防止药品被盗、被抢、污染或错发。做好店内安全防范措施。第三十六条环境卫生保持营业场所、仓库等区域的清洁卫生，符合药品经营卫生要求。第九章监督检查与考核奖惩第三十七条内部监督检查药店医保管理小组应定期或不定期对本制度执行情况进行内部检查，重点检查医保政策执行、药品质量、服务规范、财务结算等方面，对发现的问题及时整改。第三十八条接受外部监督自觉接受医保经办机构、药品监督管理部门等上级单位的监督检查和社会监督，积极配合检查工作，如实提供相关资料。第三十九条奖惩机制（一）对在医保服务工作中表现突出、严格执行医保政策、服务质量优良的员工给予表彰和奖励。（二）对违反本制度及医保政策规定，造