手术室核查流程标准操作指引

手术室核查流程标准操作指引前言手术室作为医院高风险、高技术、高强度工作的核心区域，其安全管理直接关系到患者的生命安危与医疗质量。手术核查流程是保障患者安全、预防差错事故、规范医疗行为的关键环节。本指引旨在明确手术各阶段核查的标准步骤、内容及责任，确保每一例手术都在严格的安全把控下进行，最大限度降低手术相关风险，提升医疗服务品质。一、基本原则与通用要求1.患者为中心原则：所有核查活动均应以保障患者安全为首要目标。2.团队协作原则：核查需由手术医师、麻醉医师、手术室护士等核心成员共同参与，各司其职，有效沟通。3.标准化原则：严格遵循本指引规定的核查时机、内容和流程，确保一致性和规范性。4.双人核对原则：关键信息（如患者身份、手术部位、血型、药物等）的确认需至少两人共同核对。5.主动暂停原则：在核查过程中，任何成员对任何环节存疑时，均有权暂停流程，直至疑问得到澄清。6.记录完整原则：核查结果及过程中发现的问题与处理情况应及时、准确、完整地记录于医疗文书中。二、术前准备与患者接入核查（一）核查时机患者接入手术室前，在病房或术前准备室完成。（二）核查参与人员病房护士/术前准备室护士、手术室接患者护士。（三）核查内容1.患者身份确认：*核对患者床号、姓名、出生日期（或其他唯一身份标识），至少使用两种身份识别方式。*与患者（或其家属，如患者无法沟通）进行确认。2.手术信息确认：*手术名称、手术部位、手术方式与手术通知单、病历记录是否一致。*确认手术知情同意书、麻醉知情同意书等法律文书签署完整、规范。3.术前准备情况核查：*术前禁食水时间是否符合要求。*术前皮肤准备（如备皮、标记）是否符合规范，手术部位标记是否清晰、正确。*术前用药（如术前针、抗生素皮试及结果、降压药等）是否按医嘱执行。*假牙、饰品、贵重物品是否已取下并交由家属保管，患者衣物是否符合手术要求。*女性患者是否确认有无月经、妊娠可能。4.病历资料与物品核查：*携带的病历资料是否齐全（包括术前小结、麻醉评估、重要检查报告等）。*术中所需特殊药品、血液制品（如已备）、影像学资料（X光片、CT片、MRI片等）是否齐全并随患者带入。5.过敏史确认：再次询问并核对患者药物及食物过敏史，确认过敏标识是否清晰。三、麻醉诱导前核查（一）核查时机患者进入手术间，三方（手术医师、麻醉医师、手术室护士）到位后，麻醉开始前。（二）核查参与人员手术医师（主刀或第一助手）、麻醉医师、巡回护士。（三）核查内容1.患者身份与手术信息再次确认：*三方共同核对患者姓名、床号、手术名称、手术部位。*手术医师指明并确认手术侧别及部位，核对手术部位标记。2.麻醉相关准备确认：*麻醉方式选择是否与麻醉计划一致，患者及家属是否理解并同意。*麻醉设备（监护仪、呼吸机、麻醉机）是否完好，功能测试正常。*麻醉药品、抢救药品是否备齐，核对药品名称、浓度、剂量。*静脉通路是否通畅、牢固，穿刺部位是否适宜。3.术前评估与风险告知：*手术医师简述手术方案、预期难点及可能并发症。*麻醉医师简述麻醉方案、风险及注意事项，确认患者ASA分级。*共同评估患者是否存在影响手术或麻醉的未控制疾病（如高血压、高血糖、发热等）。4.术前检查与特殊情况确认：*重要实验室检查结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）是否已查看，结果是否在可接受范围或已得到相应处理。*患者有无特殊感染（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），是否已做好相应防护准备。*有无植入物使用计划，植入物信息是否已确认。5.患者状态确认：*再次确认患者意识状态、生命体征是否平稳。*询问患者有无不适，确认术前有无遗漏的重要信息。四、手术开始前核查（一）核查时机麻醉诱导完成后，手术开始前。（二）核查参与人员手术医师（主刀）、麻醉医师、手术室护士（巡回与器械）。（三）核查内容1.最终手术部位确认：*手术医师再次确认并指明手术切口位置，所有在场人员共同核对。*如需使用止血带、驱血带等，确认其位置及压力设置（如适用）。2.手术器械与物品核查：*器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料、缝针等物品数量，并记录。*确认特殊器械、耗材、植入物是否备齐并符合要求。3.影像资料可用性：*确认术中所需的影像学资料（如X光片、CT片等）是否已在手术室备好，并易于获取和查看。4.团队沟通与准备：*手术医师简述手术关键步骤、预计时长、可能的出血量及应对措施。*麻醉医师通报患者当前生命体征、麻醉深度、输液输血计划及用血准备情况。*巡回护士确认吸引器、电刀、显微镜等设备连接正确、功能正常。5.“TIMEOUT”（暂停）：*由指定人员（通常为巡回护士或主刀医师）发起“TIMEOUT”。*所有人员停止手中工作，共同进行最后确认：患者身份、手术名称、手术部位无误；所有术前准备均已完成；重要信息已有效沟通；患者安全措施已到位。*确认无误后，主刀医师宣布手术开始。五、手术结束与患者送出核查（一）核查时机手术结束，患者麻醉初步苏醒或生命体征平稳后，准备送出手术室前。（二）核查参与人员手术医师、麻醉医师、手术室护士（巡回与器械）。（三）核查内容1.手术情况确认：*手术医师确认手术名称、手术范围、术中情况、有无特殊情况（如大出血、副损伤等）。*确认标本标签信息（患者姓名、住院号、标本名称、部位）是否准确完整，标本固定及送检流程是否明确。2.物品清点确认：*器械护士与巡回护士共同再次清点手术器械、敷料、缝针等物品数量，确保与术前清点数目相符，并记录。如发现数目不符，必须立即查找，必要时行影像学检查。3.患者信息与状态确认：*确认患者身份，评估患者生命体征是否平稳，意识状态、呼吸、循环等情况。*确认引流管（类型、数量、部位）是否通畅固定，标记是否清晰。*确认皮肤完整性，有无压疮、烫伤等意外伤害。*确认患者衣物、饰品是否已归还或妥善保管。4.术后医嘱与信息交接：*手术医师下达术后即刻医嘱（如补液、用药、体位、吸氧等）。*麻醉医师与手术医师共同向接收科室（如PACU、ICU或病房）医护人员详细交班，内容包括：患者基本信息、手术方式、麻醉方式、术中情况、生命体征、出血量、输液输血量、用药情况、引流情况、术后注意事项及可能出现的并发症等。5.医疗文书完善：*确认手术护理记录、麻醉记录、手术记录等文书已及时、准确完成或开始撰写。六、重要注意事项1.全程有效沟通：核查过程中，各成员应积极发言，清晰表达，确保信息准确传递，避免模糊不清或想当然。2.“暂停”的严肃性：任何核查环节发现问题或不确定因素，必须立即暂停，彻底解决后方可继续。3.特殊情况处理：对于急诊手术、意识不清患者、儿童或老年患者等特殊情况，应更加细致谨慎，灵活运用核查方法，确保核心信息不遗漏。4.持续质量改进：定期对手术核查流程的执行情况进行回顾和分析，对发生的偏差或不良事件进行根本原因分析，不断优化核查流程。5.培训与演练：