压疮风险评估与管理制度

压疮风险评估与管理制度第一章制度定位与法律依据1.1定位是本院“患者安全十大目标”的子系统，直接对接《医疗质量管理办法》《护士条例》《三级综合医院评审标准（2022版）》3.6.3条款，并嵌入JCIIPC.4ME1要求，与VTE、跌倒、疼痛并列为“四大院级高危事件”。1.2上位法与罚则违反本制度导致Ⅲ期及以上压疮且被认定为“院内获得性”的，按《医疗纠纷预防与处理条例》第47条启动追责；科室季度压疮发生率>0.3‰，扣发该科当季绩效5%，并在院周会通报。第二章组织与职责2.1三级网络①院级：压疮管理委员会（分管副院长任主任，护理部、医务部、质管科、皮肤科、康复科、营养科、设备科、信息科为固定成员）。②科级：科室压疮联络员（N3及以上，经院内认证，占科室护士总数≥8%）。③床旁：责任护士（初级及以上职称，通过年度压疮专项考核≥90分）。2.2职责清单委员会：每季度审核数据、修订流程、批准新设备采购≥5万元。联络员：每周抽查10%在院高危患者，现场纠偏并拍照上传“压疮云图”。责任护士：入院2小时内完成初评，24小时内完成复评并记录，每日交接班口头报告“皮肤三句话”（部位、分期、措施）。第三章风险评估工具与分级标准3.1工具成人统一使用Braden2020中文版（Cronbachα=0.862），新生儿使用NSRAS，ICU机械通气>72h叠加使用COMHON。3.2分级Braden≤9分：极高危（红色腕带）；1012分：高危（橙色）；1314分：中危（黄色）；1518分：低危（绿色）；≥19分：无危（白色）。3.3特殊人群加权①年龄≥75岁或≤6岁，总分再减2分；②血清白蛋白<30g/L，减1分；③体外膜肺（ECMO），直接列为极高危。第四章评估时机与记录路径4.1时机入院2h、术后6h、转科30min、病情变化（含突发低血压、镇静评分RASS≤3）、ICU长嘱翻身间隔调整时，必须复评。4.2记录统一在EMR“护理评估”模块录入，系统强制关联“皮肤模块”，未填写则医嘱无法提交；数据同步至“护理质量管理平台”并自动生成趋势图。4.3数据校验信息科设置逻辑校验：Braden总分与分项和不符、评分与分期矛盾、24h内无复评记录，系统弹窗拦截并推送护理部值班手机。第五章预防措施与操作规范5.1翻身方案极高危：每1h翻身一次，夜间不超过2h；高危：每2h；中危：每3h；低危：每4h。翻身角度30°侧卧，背部与床面呈30°，避免90°侧卧。5.2支撑面选择极高危：首选“交替压力气垫床（APAM）+减压垫（5cm记忆棉）”；高危：静态泡沫床垫（密度40kg/m³以上）；中低危：普通床垫叠加局部减压垫。5.3皮肤护理①每日温水清洗（3234℃），pH5.5弱酸性清洁剂；②失禁后“三步法”：温水清洗→0.9%NS冲洗→含3%氧化锌护臀膏涂抹；③禁止用力按摩骨突处（WHO指南强不推荐）。5.4营养干预极高危患者48h内启动营养会诊；蛋白质≥1.5g/kg·d，热卡30kcal/kg·d；口服不足时启动ONS（30kcal/100ml，23份/日）；如EN仍不足，启动PN并每日监测前白蛋白。5.5疼痛与体位Ⅱ期及以上由疼痛科会诊，NRS≥4分给予布洛芬或对乙酰氨基酚；翻身前后使用“抬离法”减少剪切力，轴式翻身保持脊柱平直。第六章高危部位图示与贴膜流程6.1部位骶尾、足跟、坐骨、枕后、肩胛、脊柱、医疗器械下方（面罩、导管、电极片）。6.2贴膜①材料：聚氨酯泡沫敷料（厚度4mm，透湿率≥2000g/m²/24h）；②步骤：A.皮肤清洁干燥；B.无张力放置，边缘超出受损区2cm；C.指尖轻压10秒，升温增强粘性；D.72h更换或卷边>1cm立即更换；E.记录“贴膜ID号”于EMR，实现批号追溯。第七章压疮分期与报告路径7.1分期采用NPUAP2016版：Ⅰ期Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤（DTI）。7.2院内获得性判定入院时皮肤评估“完好”+住院≥24h后出现Ⅱ期及以上，即认定为“院内获得性”。7.3报告①立即：责任护士口头上报护士长→科内30min完成《压疮事件初步报告表》；②2h内：联络员拍照（带标尺）上传“不良事件系统”，选择“皮肤损伤压疮”类别；③24h内：科主任组织RCA（根因分析），7天提交完整报告至护理部；④护理部48h内组织多学科现场核查，必要时启动FMEA（失效模式）再评估。第八章质量监测与指标8.1核心指标①院内获得性压疮发生率=（期内新发病例/期内住院日）×1000‰；目标≤0.3‰；②极高危患者措施落实率=（抽查合格例次/抽查总例次）×100%；目标≥95%；③Ⅲ期及以上压疮零容忍，发生即触发专项调查。8.2数据抓取信息科每日凌晨3:00自动跑批，指标异常于6:00前推送护理部主任、质管科主任、分管副院长企业微信。8.3科室排名月度成绩纳入“护理质量红黄榜”，连续两月红榜垫底科室，护士长现场述职；连续三月，启动“护士长问责谈话”，必要时停岗培训。第九章培训与考核9.1年度培训矩阵新入职护士：岗前8学时（理论4+实操4）；N1N2：每年4学时；N3及以上：每年2学时+1例情景模拟；医生：规培阶段2学时，进修医生1学时；营养、康复、皮肤科：每年1学时MDT联合培训。9.2考核理论≥90分合格，操作100分制（含Braden评分、翻身角度测量、贴膜技术），<90分补考，仍不合格暂停独立值班。9.3培训工具使用“高仿真压疮模型”（ⅠⅣ期可更换皮肤模块），配合“红外剪切力检测仪”实时显示力度，培训后剪切力均值需<15mmHg。第十章设备与耗材管理10.1采购设备科每年第四季度依据“压疮委员会”年度评估报告，集中招标APAM床垫、泡沫敷料、减压坐垫；设置“两票制+UDI追溯”，无UDI码禁止入库。10.2维保APAM床垫每季度由厂家工程师巡检，出具压力分布图；若单点压力>60mmHg持续>30min，立即停用并更换。10.3二级库科室设“压疮耗材专柜”，温湿度1525℃、相对湿度≤60%，每月盘点，近效期6个月自动预警。第十一章应急预案11.1突发批量压疮事件（≥3例Ⅲ期以上且同科室72h内）①启动“橙色预警”，护理部主任现场指挥；②24h内封存所有床垫、敷料，采样送检；③院感科同步排查多重耐药菌；④3天内完成FMEA，修订SOP；⑤向卫健委医政医管处电话报告，并在“医疗质量安全事件信息报告系统”网络直报。11.2信息系统瘫痪切换纸质《压疮风险评估单》，双人核对，系统恢复后4h内补录；数据补录须由护士长、信息科双人签名。第十二章患者与家属教育12.1教育时机入院24h内、术后6h、出院前1天，三次教育覆盖率100%。12.2教育内容①压疮形成机制（动画3分钟）；②翻身口诀“1小时左、1小时右、背脊不压空”；③营养示范：鸡蛋1个+牛奶250ml=蛋白质15g；④红色预警：皮肤发红>30min不褪色立即呼叫。12.3教育工具使用“床旁二维码”，扫码后自动播放方言版视频（粤语、潮汕话、客家话），观看完弹出5题问卷，≥80分视为掌握，不足时护士现场再教育。第十三章多学科合作（MDT）13.1会诊触发Ⅱ期及以上、Braden≤9分、白蛋白<30g/L、血糖>10mmol/L任意一条即启动。13.2团队构成护理部牵头，皮肤科、创面修复中心、营养科、康复科、麻醉科（镇痛）、社工部参加。13.3流程①会诊单标注“压疮MDT”，系统2h内短信通知各专家；②48h内完成床旁评估，出具联合方案（含创面处理、营养、康复、心理支持）；③7天后复评，创面面积缩小<25%即升级方案，必要时转创面修复中心负压治疗。第十四章信息化闭环14.1功能①风险自动提醒：EMR打开界面即弹窗显示“红色腕带”标识；②翻身计时器：护士站大屏实时显示“未翻身倒计时”，超时语音播报；③拍照AI识别：创面照片经本地AI模型（已训练15728张图片）自动分期，准确率92%，与人工不符即推送护理部复核。14.2数据安全所有图片经AES256加密存储于院内私有云，保留15年，仅授权人员通过VPN+双因子认证访问。第十五章持续改进案例（2023年度）15.1背景神经内科2022年Q4院内压疮发生率0.48‰，连续两月排名倒数第一。15.2改进措施①引入“翻身辅助腰带”减少剪切力；②增设“营养小包”晚加餐（21:00）；③夜班双人查房制（N2+N3），使用“手机陀螺仪”检测翻身角度，<25°自动报警。15.3结果2023年Q2压疮发生率降至0.18‰，Ⅲ期0例；科室绩效由B级升至A级，护士长获“患者安全之星”。15.4经验固化将“夜班双人+陀螺仪”写入《夜间护理作业标准》，并在全院ICU、神经内科、老年科推广，3个月内覆盖率100%。第十六章附表与模板（电子附件，院内OA下载）A.Braden评分表（2020中文版）B.压疮事件初步报告表C.RCA模板（鱼骨图+5Why）D.翻身记录单（含二维码）E.MDT会诊记录单