2025年内分泌科糖尿病患者药物调整技巧考核答案及解析

2025年内分泌科糖尿病患者药物调整技巧考核答案及解析一、单选题（每题1分，共30分）1.患者男，58岁，T2DM12年，目前使用甘精胰岛素20Uqn＋二甲双胍1.0gbid，FPG7.8mmol/L，HbA1c8.1%，体重指数31kg/m²，肝肾功能正常。下一步最优先的调整是A.甘精胰岛素加至26UqnB.停用二甲双胍，改用格列美脲2mgqdC.加用GLP1RA利拉鲁肽0.6mg→1.2mgD.加用SGLT2i达格列净10mgqd答案：C解析：患者肥胖、胰岛素剂量已不低，GLP1RA可减重、降HbA1c1.0%–1.5%，且低血糖风险低，优于单纯加胰岛素或磺脲。2.女，65岁，T2DM15年，eGFR45ml/min，已用格列齐特120mgbid，近期两次空腹血糖<3.9mmol/L。最合适的处理是A.格列齐特减量至60mgbidB.停用格列齐特，改用利格列汀5mgqdC.加用阿卡波糖50mgtidD.改用短效胰岛素三餐前答案：B解析：eGFR<45ml/min时磺脲清除下降，低血糖风险高；利格列汀在CKD3期无需调剂量，安全性最佳。3.患者男，45岁，新诊断T2DM，HbA1c11.2%，BMI28kg/m²，随机血糖19mmol/L，尿酮体阴性。首选方案A.基础胰岛素＋餐时胰岛素强化B.二甲双胍1gbid＋达格列净10mgqd＋GLP1RAC.二甲双胍1gbid＋格列美脲2mgqdD.单用基础胰岛素答案：B解析：高血糖但无酮症，可“三联”口服/注射制剂快速达标，避免胰岛素体重增加，符合2025ADA共识。4.使用甘精胰岛素U300的患者，出现清晨空腹血糖升高但夜间2:00血糖5.0mmol/L，应A.甘精U300提前2小时注射B.甘精U300减量10%C.加用达格列净D.改为NPHq12h答案：A解析：U300作用曲线平坦，提前注射可前移峰作用，对抗黎明现象；减量会致全天高血糖。5.患者女，妊娠24周，OGTT0h5.2mmol/L、1h11.0mmol/L、2h9.0mmol/L，诊断GDM。首选药物A.门冬胰岛素三餐前B.二甲双胍500mgtidC.格列本脲2.5mgqdD.艾塞那肽答案：A解析：胰岛素不通过胎盘，为GDM一线；二甲双胍跨胎盘，属二线；GLP1RA、磺脲禁用。6.男，50岁，T2DM，已用西格列汀100mgqd＋二甲双胍1gbid，HbA1c8.0%，FPG8.5mmol/L，希望最小化注射。下一步A.加用甘精胰岛素10UqnB.换用德谷胰岛素/利拉鲁肽固定比例IDegLiraC.加用瑞格列奈1mgtidD.加用吡格列酮30mgqd答案：B解析：IDegLira每日一次，可继续口服二甲双胍，注射次数最少，降HbA1c1.8%，体重中性。7.患者男，T2DM10年，HbA1c7.5%，已用格列美脲4mgqd，频发夜间低血糖，最合理的替换是A.格列齐特MR60mgqdB.利格列汀5mgqdC.瑞格列奈2mgtidD.阿卡波糖100mgtid答案：B解析：利格列汀葡萄糖依赖性降糖，低血糖几乎为零，优于其他促泌剂。8.男，T2DM，已用SGLT2i恩格列净25mgqd，出现生殖器真菌感染2次/6个月，最恰当策略A.停用SGLT2i，改用GLP1RAB.恩格列净减至10mgqd＋局部抗真菌C.加用氟康唑长期预防D.改用吡格列酮答案：B解析：减量后泌尿生殖糖浓度下降，感染率降低；长期氟康唑易耐药；GLP1RA虽可换，但非必须。9.患者女，T1DM，使用闭环胰岛素泵，晨起血糖经常>13mmol/L，泵历史显示夜间基础率0.6U/h，3:00–5:00血糖上升。调整A.0:00–3:00基础率增至0.8U/hB.3:00–5:00基础率增至0.9U/hC.晚餐加4U大剂量D.睡前加餐15g碳水答案：B解析：黎明现象发生在3:00–5:00，仅增加该时段基础率即可，避免夜间低血糖。10.男，T2DM，HbA1c9.0%，已用最大剂量二甲双胍＋SGLT2i，拒绝注射。可考虑的口服三药联合A.加用瑞格列奈B.加用吡格列酮C.加用阿卡波糖D.加用西格列汀答案：B解析：吡格列酮与二甲双胍＋SGLT2i机制互补，可再降HbA1c0.8%–1.0%，虽体重略增，但患者拒绝注射时的有效选择。11.患者男，T2DM，肾功能正常，已用利拉鲁肽1.8mgqd＋二甲双胍，HbA1c6.7%，但餐后2h血糖常>11mmol/L，下一步A.利拉鲁肽加量至2.4mgB.加用阿卡波糖100mgtidC.改为短效胰岛素三餐前D.停用利拉鲁肽，改用德谷胰岛素答案：B解析：GLP1RA主要降空腹，阿卡波糖专降餐后，机制互补，且不影响体重。12.女，T2DM，已用甘精胰岛素20Uqn，FPG5.5mmol/L，HbA1c7.8%，考虑主要问题A.基础胰岛素不足B.餐后血糖控制差C.黎明现象D.胰岛素抗体答案：B解析：空腹达标而HbA1c高，提示餐后高血糖贡献大，应加控制餐后药物。13.患者男，70岁，T2DM，eGFR30ml/min，HbA1c8.2%，已用格列美脲2mgqd，反复低血糖，最佳替换A.利格列汀5mgqdB.瑞格列奈0.5mgtidC.甘精胰岛素10UqnD.阿卡波糖50mgtid答案：A解析：利格列汀CKD4期无需减量，低血糖风险最低，优于瑞格列奈及胰岛素。14.男，T2DM，已用吡格列酮45mgqd，出现下肢水肿，BNP300pg/ml，处理A.减至30mgqd＋呋塞米B.停用吡格列酮，改用GLP1RAC.加用螺内酯D.继续原剂量观察答案：B解析：吡格列酮增加水钠潴留，诱发心衰，应停用；GLP1RA对心衰中性/有益。15.患者女，T1DM，妊娠8周，HbA1c6.0%，使用门冬胰岛素泵，出现酮症，血糖8mmol/L，最可能原因A.泵堵管B.黎明现象C.饮食过量D.胰岛素抗体答案：A解析：正常血糖酮症提示胰岛素中断，泵堵管最常见。16.男，T2DM，BMI32kg/m²，已用甘精胰岛素30Uqn＋二甲双胍，体重增加4kg/6月，最佳策略A.甘精减量，加用GLP1RAB.甘精加量，严格低碳水C.改用NPHD.加用吡格列酮答案：A解析：GLP1RA可减体重、减胰岛素剂量，避免进一步增重。17.患者女，T2DM，已用西格列汀100mgqd，出现关节痛，最合理替换A.利格列汀5mgqdB.沙格列汀5mgqdC.阿格列汀25mgqdD.停用DPP4i，改用GLP1RA答案：D解析：DPP4i类效应，交叉过敏常见；改用GLP1RA可规避且疗效更强。18.男，T2DM，已用德谷胰岛素/利拉鲁肽IDegLira20剂量单位，晨起血糖4.2mmol/L，日间高血糖，应A.整体减量至16单位B.拆分基础与GLP1RA分别注射C.睡前加餐D.改为早晨注射答案：A解析：IDegLira为固定比例，减量可同时降基础与GLP1RA，避免夜间低血糖。19.患者男，T2DM，已用达格列净10mgqd，出现排尿疼痛、尿培养大肠埃希菌>10^5CFU，处理A.停用达格列净，改用GLP1RAB.继续达格列净＋头孢克肟C.减量至5mg＋磷霉素D.改用恩格列净答案：B解析：SGLT2i增加泌尿感染风险，但治愈后仍可继续使用，无需永久停药。20.女，T2DM，已用瑞格列奈2mgtid，HbA1c7.0%，但午餐前常感心慌、出汗，血糖3.6mmol/L，最佳调整A.瑞格列奈午餐前减至1mgB.停用瑞格列奈，改用利格列汀C.午餐加30g碳水D.改为阿卡波糖答案：A解析：瑞格列奈短效，减量仅影响当餐，低血糖最易纠正。21.男，T2DM，已用甘精胰岛素26Uqn，FPG6.0mmol/L，HbA1c8.5%，考虑A.基础胰岛素过量B.餐后血糖贡献大C.胰岛素抗体D.血红蛋白病答案：B解析：空腹正常而HbA1c高，提示餐后高血糖，需加控制餐后药物。22.患者男，T1DM，使用闭环泵，目标血糖5.8mmol/L，发现系统频繁暂停基础率，仍高血糖，最可能A.探头漂移B.大剂量系数设置过高C.碳水系数过低D.基础率过高答案：A解析：探头漂移致假低，系统误停基础，引发高血糖。23.女，T2DM，已用利拉鲁肽1.8mg，出现持续恶心，减重6kg/3月，HbA1c6.5%，处理A.利拉鲁肽减至1.2mgB.改用口服司美格鲁肽片C.停用，改用SGLT2iD.加用胃复安答案：A解析：减量后胃肠道不良反应显著减少，多可耐受。24.男，T2DM，已用最大剂量二甲双胍＋SGLT2i＋GLP1RA，HbA1c8.3%，拒绝多次注射，下一步A.每日一次德谷胰岛素B.加用吡格列酮C.加用阿卡波糖D.改为预混胰岛素bid答案：A解析：三联注射前口服已达最大，基础胰岛素每日一次依从性最高。25.患者女，T2DM，eGFR25ml/min，已用胰岛素，反复低血糖，最合适的胰岛素调整原则A.改用预混胰岛素B.目标FPG5.6–6.1mmol/LC.减量20%，目标FPG6.7–7.8mmol/LD.加用磺脲答案：C解析：CKD4期胰岛素清除下降，放宽目标、减量20%可显著减少低血糖。26.男，T2DM，已用甘精胰岛素20Uqn，拟行结肠镜晨禁食，手术日早晨A.停用甘精胰岛素B.甘精减至10UC.甘精照常20UD.改为NPH答案：C解析：基础胰岛素无峰，禁食日照常注射，避免酮症。27.女，T2DM，已用西格列汀＋二甲双胍，HbA1c7.4%，拟行冠脉造影，eGFR55ml/min，造影前48hA.停用西格列汀B.停用二甲双胍C.停用两药D.无需停药答案：B解析：eGFR45–59ml/min，造影前停二甲双胍48h防乳酸酸中毒；西格列汀无需停。28.患者男，T1DM，使用超速效门冬胰岛素，注射后15min进餐，餐后2h血糖10mmol/L，升高持续，最可能A.注射部位脂肪增生B.碳水系数过大C.大剂量注射时间过晚D.基础率不足答案：A解析：脂肪增生致吸收延迟，餐后高血糖，轮换部位后可改善。29.男，T2DM，已用GLP1RA＋SGLT2i，HbA1c6.8%，出现血酮1.8mmol/L，血糖9mmol/L，处理A.停用GLP1RAB.停用SGLT2i，补液C.加用胰岛素D.继续观察答案：B解析：SGLT2i可致正常血糖酮症，停用后酮体迅速下降。30.女，T2DM，已用德谷胰岛素26Uqd，出现反复清晨低血糖3.1mmol/L，夜间2:00血糖4.5mmol/L，调整A.德谷减至22UB.德谷分两次注射C.改用甘精U300D.睡前加餐答案：A解析：德谷作用超24h，减量即可覆盖全天，无需分次。二、共用题干单选题（每题2分，共20分）（31–33题共用）男，62岁，T2DM16年，BMI29kg/m²，既往心梗，HbA1c8.4%，已用格列美脲4mgqd＋二甲双胍1gbid，eGFR50ml/min，尿白蛋白/肌酐120mg/g。31.下一步首选策略A.格列美脲加至6mgB.加用德谷胰岛素10UqnC.停用格列美脲，改用GLP1RA利拉鲁肽D.加用吡格列酮答案：C解析：ASCVD高危，GLP1RA利拉鲁肽已证心血管获益，且低血糖风险低。32.3月后HbA1c7.2%，体重降3kg，但恶心明显，最合理A.利拉鲁肽减至1.2mgB.改用口服司美格鲁肽片C.停用GLP1RA，改用SGLT2iD.加用胃复安答案：A解析：减量后胃肠道反应多可耐受，仍保留心血管获益。33.1年后eGFR降至38ml/min，尿蛋白升至300mg/g，最应加用A.非奈利酮B.氢氯噻嗪C.格列喹酮D.NPH胰岛素答案：A解析：非奈利酮在T2DM合并CKD已证降蛋白、延缓eGFR下降，2025年指南一线。（34–36题共用）女，28岁，T1DM15年，孕前HbA1c6.3%，使用闭环泵，孕16周，基础总量16U/日，碳水系数1:12，胰岛素敏感系数2.5mmol/L/U，近期空腹酮体阳性，血糖7mmol/L。34.最可能原因A.早孕反应进食不足B.泵堵管C.基础率过高D.探头漂移答案：A解析：孕早期恶心呕吐致碳水摄入不足，胰岛素相对过量，脂肪分解生酮。35.处理首要A.增加基础率B.静脉输注葡萄糖＋胰岛素C.口服苏打水D.停用泵，改皮下NPH答案：B解析：妊娠酮症需快速纠正，静脉糖＋胰岛素抑制脂肪分解。36.后续预防，应A.碳水系数调至1:10B.基础率减量10%，鼓励少量多餐C.改为预混胰岛素D.目标血糖<5.3mmol/L答案：B解析：适当减基础、增加碳水摄入，可避免饥饿酮症。（37–40题共用）男，55岁，新诊断T2DM，HbA1c11.5%，BMI34kg/m²，随机血糖22mmol/L，尿酮体±，呼吸平稳。37.首选方案A.基础＋餐时胰岛素强化B.二甲双胍＋GLP1RA＋SGLT2i三联C.单用预混胰岛素D.单用二甲双胍答案：B解析：无酸中毒，可“三联”快速达标，同时减重，2025ADA推荐。38.1周后血糖空腹8mmol/L，餐后12mmol/L，下一步A.加用基础胰岛素B.加用阿卡波糖C.加用吡格列酮D.继续原方案，再观察1周答案：D解析：三联起效需2–4周，过早叠加增加低血糖与费用。39.3月后HbA1c6.6%，体重降5kg，出现血酮1.5mmol/L，血糖8mmol/L，无症状，处理A.停用SGLT2iB.立即静脉胰岛素C.鼓励多饮水，复查酮体D.急诊留观答案：C解析：无症状正常血糖酮症，多与禁食、低碳水相关，饮水进食后多自行缓解。40.患者希望进一步减重，BMI31kg/m²，可建议A.加用奥利司他B.改用高剂量GLP1RA司美格鲁肽2.4mgweeklyC.加用吡格列酮D.低碳水生酮饮食答案：B解析：司美格鲁肽2.4mg已批减重适应证，平均减重12%，对T2DM安全。三、多选题（每题2分，共20分）41.下列哪些药物在eGFR<30ml/min时无需调整剂量A.利格列汀B.瑞格列奈C.德谷胰岛素D.阿卡波糖E.达格列净答案：A、C解析：利格列汀经胆汁排泄；德谷胰岛素在肾衰无蓄积；瑞格列奈虽可用但需减量。42.可显著减少T2DM心衰住院风险的药物包括A.恩格列净B.达格列净C.利拉鲁肽D.司美格鲁肽E.吡格列酮答案：A、B、C、D解析：SGLT2i与GLP1RA均证减少心衰住院，吡格列酮可能加重。43.下列哪些情况需立即停用SGLT2iA.酮症酸中毒B.严重泌尿感染伴脓毒症C.下肢坏死性筋膜炎D.eGFR降至25ml/minE.轻度血容量不足答案：A、B、C解析：D可继续用至透析；E补液即可。44.可导致正常血糖酮症的降糖药A.SGLT2iB.GLP1RAC.二甲双胍D.胰岛素E.阿卡波糖答案：A、B解析：SGLT2i促酮体生成；GLP1RA抑制食欲致低碳水。45.关于德谷胰岛素/利拉鲁肽固定比例IDegLira，正确的是A.每日一次任意时间注射B.最大剂量50剂量单位含德谷50U＋利拉鲁肽1.8mgC.可继续联用二甲双胍D.低血糖风险低于德谷单药E.减量需整体下调，不可拆分答案：A、C、E解析：最大剂量含利拉鲁肽1.8mg但德谷仅50U；低血糖风险低于德谷单药因GLP1RA抑制胰高糖素。46.下列属于GLP1RA减重适应证的是A.司美格鲁肽2.4mgweeklyB.利拉鲁肽3.0mgdailyC.度拉糖肽4.5mgweeklyD.艾塞那肽10μgbidE.口服司美格鲁肽14mgdaily答案：A、B解析：仅利拉鲁肽3.0mg与司美格鲁肽2.4mg获批减重。47.可延缓糖尿病肾病进展的药物A.非奈利酮B.达格列净C.利拉鲁肽D.贝那普利E.阿托伐他汀答案：A、B、C、D解析：ACEI/ARB、SGLT2i、GLP1RA、非奈利酮均证肾脏硬终点获益。48.关于超速效门冬胰岛素，正确的是A.起效时间2–5minB.可在餐后20min注射C.可降低餐后1h血糖峰值D.可用于泵治疗E.作用持续时间长于门冬胰岛素答案：A、C、D解析：作用持续时间相似；不建议常规餐后20min注射，仅特殊情况下可。49.下列哪些药物可能诱发胰腺炎A.GLP1RAB.DPP4iC.噻嗪类利尿剂D.丙戊酸E.雌激素答案：A、B、C、D解析：GLP1RA/DPP4i类警告；噻嗪、丙戊酸亦可。50.糖尿病合并心衰射血分数降低，推荐的一线降糖药A.达格列净B.恩格列净C.利拉鲁肽D.吡格列酮E.二甲双胍答案：A、B、C解析：SGLT2i为心衰基础治疗，GLP1RA中性；吡格列酮禁用。四、案例分析题（每题10分，共30分）51.患者男，60岁，T2DM18年，BMI30kg/m²，既往PCI术后，EF45%，HbA1c8.6%，血压138/82mmHg，LDLC2.4mmol/L，eGFR42ml/min，尿白蛋白/肌酐200mg/g。目前用药：格列美脲6mgqd＋二甲双胍1gbid＋美托洛尔47.5mgqd＋阿托伐他汀20mgqn。问题：（1）列出药物调整步骤；（2）给出3月后目标HbA1c与体重变化；（3）监测指标。答案与解析：（1）①立即停用格列美脲（磺脲在心衰、CKD3b期低血糖风险高）；②加用SGLT2i达格列净10mgqd（eGFR≥30可起始，已证减少心衰住院、延缓肾病）；③加用GLP1RA利拉鲁肽0.6mg→1.2mg（心血管获益、降蛋白、减重）；④二甲双胍继续，但eGFR30–45需3月复查，若<30停用；⑤阿托伐他汀加至40mgqn，目标LDLC<1.4mmol/L；⑥血压未达标，加用ARNI类沙库巴曲缬沙坦，目标<130/80mmHg，同时进一步降蛋白。（2）3月后目标：HbA1c7.0%（放宽因CKD、心衰、老年人），体重下降≥3kg（利拉鲁肽＋SGLT2i协同）。（3）监测：①每周空腹/餐后血糖；②3月复查HbA1c、体重、肝肾功能、尿蛋白、血酮；③每半年查眼底、足背动脉；④SGLT2