《麻醉科临床诊疗指南(2025版)》

《麻醉科临床诊疗指南(2025版)》一、总则本指南基于循证医学原则，结合国内外最新临床研究成果及我国麻醉学科实践特点制定，适用于各级医疗机构麻醉科对成人、儿童及特殊人群围术期麻醉的规范管理。核心目标为：通过标准化流程降低麻醉相关风险，优化患者转归；强调个体化评估与多学科协作，保障全周期安全；推动麻醉技术与管理模式的科学化、精准化发展。二、术前评估与准备（一）系统性评估框架术前评估需在麻醉前24小时内完成，重点涵盖患者基础状态、手术风险及麻醉耐受性三方面。评估内容包括但不限于：1.病史采集：需详细记录患者现病史（如近期感染、器官功能波动）、既往手术/麻醉史（包括麻醉方式、药物反应、并发症）、过敏史（尤其是麻醉相关药物、乳胶等）、用药史（抗凝药、激素、抗抑郁药等需特别关注）及家族史（如恶性高热、遗传性凝血障碍）。2.体格检查：除常规生命体征外，需重点评估气道（Mallampati分级、甲颏距离、张口度）、心血管系统（心界、杂音、外周循环）、呼吸系统（呼吸频率、哮鸣音、胸廓畸形）及神经功能（肌力、感觉异常）。气道困难预警指标（如BMI＞30kg/m²、短颈、小下颌）需在病历中明确标注。3.辅助检查：根据患者年龄、基础疾病及手术类型选择。常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质；心血管高危患者（如冠心病、心功能不全）需完善心电图、心脏超声或心肌损伤标志物；呼吸系统异常者需行肺功能或血气分析；糖尿病患者需检测糖化血红蛋白及空腹血糖。（二）风险分层与干预采用改良ASA分级（美国麻醉医师协会分级）结合手术风险（如大失血、长时间手术）进行综合评估：-ASAⅠ-Ⅱ级（健康或轻度系统疾病）：常规麻醉准备，无需额外干预。-ASAⅢ级（严重系统疾病但可控）：需多学科会诊（如心内科、呼吸科），优化基础疾病（如控制血压＜160/100mmHg、空腹血糖6-8mmol/L），制定个体化麻醉方案。-ASAⅣ-Ⅴ级（严重系统疾病威胁生命或濒死）：需术前讨论确定麻醉可行性，必要时调整手术时机或选择局麻/神经阻滞等微创麻醉方式。（三）患者教育与知情同意需向患者及家属解释麻醉方式选择依据、可能风险（如术后恶心呕吐、神经损伤）及配合要点（如禁食禁饮时间：成人固体6小时、清液2小时；儿童固体4小时、清液2小时）。特殊风险（如困难气道、恶性高热家族史）需单独签署知情同意书。三、麻醉实施规范（一）全身麻醉1.诱导阶段：根据患者年龄、循环状态选择药物组合。成人首选丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）联合瑞芬太尼（0.5-1μg/kg）；血流动力学不稳定者可选用依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）或氯胺酮（1-2mg/kg）。肌松药推荐顺阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg），肝肾功能不全者优先选择罗库溴铵（0.6-1mg/kg）。诱导后需立即评估气管插管条件，困难气道者需提前准备可视喉镜或喉罩。2.维持阶段：采用静吸复合麻醉（如丙泊酚靶控输注联合七氟醚吸入），维持麻醉深度BIS值40-60（儿童50-70）。根据手术刺激调整镇痛药（瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min）及肌松药剂量（TOF监测提示T1＜25%时追加）。术中需维持血压波动在基础值±20%内，心率50-100次/分；高血压患者目标值可放宽至基础值±30%。3.苏醒阶段：手术结束前30分钟减少阿片类药物用量，停用肌松药后给予新斯的明（0.04-0.07mg/kg）联合阿托品（0.01-0.02mg/kg）拮抗。拔管指征：意识清醒、潮气量＞5ml/kg、呼吸频率12-20次/分、SpO2≥95%（吸空气）、呛咳反射活跃。困难气道患者需保留自主呼吸或延迟拔管。（二）区域麻醉1.操作原则：优先选择超声引导技术，神经定位需结合异感诱发（避免强电流刺激）。穿刺前确认患者凝血功能（INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L），抗凝治疗者需停药足够洗脱期（如低分子肝素需间隔12小时）。2.常用技术：-椎管内麻醉：腰椎穿刺选L3-4间隙，局麻药推荐罗哌卡因（0.25%-0.5%）或布比卡因（0.25%-0.5%）。平面控制：上腹部手术T4以下，下肢手术T10以下。需密切监测血压（每5分钟1次），低血压（收缩压＜基础值30%）时给予去氧肾上腺素（50-100μg静注）。-神经阻滞：上肢手术首选肌间沟或腋路臂丛阻滞（0.375%罗哌卡因20-30ml）；下肢手术推荐腰丛+坐骨神经阻滞（0.375%罗哌卡因各20ml）。超声下需清晰显示神经束膜，避免药物误入血管或神经内（回抽无血、阻力测试阴性）。（三）复合麻醉适用于大手术或高风险患者（如心脏手术、肿瘤根治术），采用“全身麻醉+区域阻滞”模式。例如腹腔镜胃癌根治术可联合全麻与胸椎旁阻滞，减少阿片类用量（目标：术中瑞芬太尼总量＜1μg/kg/min），同时改善术后镇痛效果。四、术中监测与紧急事件处理（一）常规监测所有麻醉患者需持续监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP每3-5分钟）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2，目标35-45mmHg）、体温（维持36-37℃）及麻醉深度（BIS或熵指数）。大手术或高危患者需增加有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP，目标5-12cmH2O）、尿量（＞0.5ml/kg/h）及血气分析（每2-4小时1次）。（二）关键生理指标调控1.循环管理：容量不足（CVP＜5cmH2O、尿量减少）时输注晶体液（乳酸林格液）或胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，每日≤33ml/kg）；血管张力下降（如感染性休克）首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）。2.呼吸管理：机械通气参数设置：潮气量6-8ml/kg（ARDS患者4-6ml/kg），呼吸频率12-16次/分，PEEP5-8cmH2O（肺不张患者可增至10cmH2O）。高碳酸血症（PetCO2＞50mmHg）需增加分钟通气量；低氧血症（SpO2＜92%）需排查导管移位、肺不张或肺栓塞，必要时手控通气并提高氧浓度。3.体温管理：使用加温毯、输液加温仪（液体温度37℃），术中每30分钟监测体温。低体温（＜36℃）可导致凝血障碍、苏醒延迟，需积极复温（目标≥36.5℃）。（三）紧急事件处理1.过敏反应：立即停用可疑药物，静注肾上腺素（0.1-0.5mg）、氢化可的松（200mg）及苯海拉明（25mg）。严重低血压时持续泵注去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）。2.恶性高热：一旦怀疑（呼气末CO2骤升、肌强直、体温＞38.5℃），立即终止吸入麻醉药，静注丹曲林（2.5mg/kg，重复至症状缓解），冰盐水灌胃/膀胱降温，监测肌酸激酶（CK）及电解质（警惕高钾血症）。3.心搏骤停：遵循高级生命支持（ACLS）流程，胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分），快速除颤（室颤/无脉室速时200J双向波），同时排查诱因（如低氧、高钾、出血）。五、术后管理与康复（一）麻醉恢复室（PACU）管理患者入PACU后需持续监测生命体征（每15分钟1次至稳定），评估苏醒质量（Aldrete评分：活动、呼吸、循环、意识、氧合各2分，总分≥9分可转出）。重点关注：-疼痛管理：采用多模式镇痛，如非甾体抗炎药（NSAIDs，术后6小时内无禁忌可予帕瑞昔布40mg静注）联合阿片类（舒芬太尼1-2μg/h静脉泵注）或区域阻滞（如硬膜外持续输注0.1%罗哌卡因）。目标疼痛评分（NRS）≤3分。-并发症处理：恶心呕吐（PONV）高风险患者（如女性、非吸烟、有PONV史）术前予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg）；喉痉挛予面罩加压给氧，严重者静注琥珀胆碱（0.5mg/kg）后插管。（二）出院与随访患者转出PACU后需由病房医护人员继续监测24小时，重点观察神经功能（如椎管内麻醉后下肢感觉运动恢复）、切口渗血及呼吸循环稳定性。术后72小时内通过电话或门诊随访，记录麻醉相关并发症（如头痛、神经损伤），并纳入质量控制数据库。六、特殊人群麻醉管理要点（一）儿童麻醉1.婴幼儿（＜3岁）代谢率高，药物剂量需按体重调整（如丙泊酚诱导剂量2.5-3.5mg/kg），避免长时间禁食（可术前2小时饮清液）。2.先天性心脏病患儿需维持体肺循环平衡（如法洛四联症避免低氧、酸中毒），首选氯胺酮诱导（2-4mg/kg）。（二）老年麻醉1.80岁以上患者器官功能衰退，药物清除率降低（如咪达唑仑半衰期延长2-3倍），需减少诱导剂量（丙泊酚1-1.5mg/kg），避免深麻醉（BIS＞50）。2.术后认知功能障碍（POCD）高危者（如痴呆病史）需控制麻醉时间（＜3小时），优先选择短效药物（瑞芬太尼、七氟醚）。（三）孕妇麻醉1.妊娠期（＞20周）子宫压迫下腔静脉，需左侧倾斜30°体位，避免仰卧位低血压综合征。2.剖宫产首选椎管内麻醉（腰麻或硬膜外），局麻药剂量减少20%-30%（如布比卡因7.5-10mg）；全身麻醉需快速诱导（罗库溴铵1.2mg/kg），控制胎儿暴露于麻醉药时间（从诱导到胎儿娩出＜15分钟）。七、质量控制与安全保障1.制度建设：落实“麻醉前三方核对”（患者身份、手术部位、麻醉方案），执行手术安全核查表（WHO版）。建立不良事件上报系统（如麻醉相关并发症发生率＜0.1%），每月进行根本原因分析（RCA