《成人静脉血栓栓塞症基层诊疗指南(2025版)》

《成人静脉血栓栓塞症基层诊疗指南(2025版)》一、概述与流行病学特征静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PE）的统称，二者为同一疾病的不同阶段或表现。成人VTE是基层医疗机构常见的血管性疾病，其发病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群年发病率可达1‰~2‰。基层诊疗中，VTE易被漏诊或误诊，约30%的DVT患者可继发PE，而未及时治疗的PE患者30天死亡率高达30%。因此，基层医生需掌握VTE的早期识别、风险评估及规范化管理策略，以降低致残率和死亡率。二、风险评估与高危人群识别基层医疗机构需重点关注VTE的危险因素，通过量化评估工具筛选高危人群，指导预防措施。（一）主要危险因素1.不可变因素：年龄≥40岁、男性、家族史（直系亲属VTE病史）、遗传性易栓症（如因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏）。2.可变因素：手术（尤其是骨科大手术、肿瘤手术）、创伤（下肢骨折、脊髓损伤）、恶性肿瘤（尤其胰腺癌、胃癌、肺癌等）、制动（卧床≥3天或长途旅行≥4小时）、中心静脉置管、肥胖（BMI≥30kg/m²）、妊娠及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、慢性心衰或呼吸衰竭、急性感染（如肺炎、脓毒症）。（二）基层适用的风险评估工具推荐使用简化版Padua评分（适用于住院患者）或Caprini评分（适用于外科/内科患者），结合基层实际操作需求调整如下：-Padua简化版：年龄≥60岁（1分）、近期手术/创伤（1分）、恶性肿瘤（2分）、下肢水肿（1分）、活动受限（1分）、既往VTE史（3分）。总分≥4分者为高危，需启动预防措施。-Caprini简化版：年龄≥40岁（1分）、BMI≥25kg/m²（1分）、手术时间≥30分钟（2分）、肿瘤（2分）、下肢静脉曲张（1分）、既往VTE史（5分）。总分≥3分者需评估预防方案。三、临床表现与基层识别要点VTE临床表现多样，基层医生需警惕非典型症状，避免漏诊。（一）深静脉血栓形成（DVT）-典型表现：单侧下肢肿胀（比对侧周径差≥2cm）、疼痛（Homan征或Neuhof征阳性）、皮肤发红或皮温升高，多累及腘静脉、股静脉或髂静脉。-非典型表现：双侧下肢轻度肿胀（见于腔静脉血栓）、小腿隐痛（易被误诊为肌肉劳损）、无明显症状（约20%~30%患者）。（二）肺血栓栓塞症（PE）-典型表现：突发呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（提示肺梗死）、晕厥（大面积PE时），伴呼吸频率增快（>20次/分）、心率增快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）。-非典型表现：活动后气促（易被误诊为心衰或COPD）、持续性干咳（无肺部啰音）、焦虑或烦躁（尤其老年患者）。基层警示信号：对于存在高危因素的患者，若出现单侧下肢肿胀伴疼痛、突发不明原因呼吸困难或胸痛，需优先考虑VTE可能，避免盲目对症治疗（如单纯使用止痛药或止咳药）。四、基层诊断流程与辅助检查基层受设备限制，需结合临床概率评估与基础检查，明确诊断或及时转诊。（一）临床概率评估推荐使用Wells评分（DVT/PE）量化临床可能性：-DVTWells评分：活动受限/术后3天内（1分）、沿深静脉走行压痛（1分）、下肢肿胀（1分）、小腿周径差≥3cm（1分）、既往DVT史（1分）、凹陷性水肿（1分）、浅静脉扩张（1分）、其他诊断可能性≤DVT（-2分）。总分≥2分为高概率，1分为中概率，≤0分为低概率。-PEWells评分：临床症状为DVT（3分）、心率>100次/分（1.5分）、4周内制动/手术（1.5分）、既往VTE史（1.5分）、咯血（1分）、恶性肿瘤（1分）、其他诊断可能性≤PE（-3分）。总分≥4分为高概率，2~3分为中概率，≤1分为低概率。（二）基层可开展的检查1.D-二聚体检测：敏感性高（>95%），但特异性低（约40%）。低临床概率患者D-二聚体阴性可排除VTE；中/高概率患者D-二聚体阳性需进一步检查。2.下肢静脉超声：基层首选的DVT筛查手段，对近端静脉（股、腘静脉）血栓敏感性>90%，对小腿静脉血栓敏感性约70%。操作要点：探头加压观察静脉是否可被压闭（不可压闭为阳性），结合彩色多普勒血流信号缺失判断。3.心电图与血气分析：PE患者常见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）、V1~V4导联T波倒置；血气分析多表现为低氧血症（PaO₂<80mmHg）、低碳酸血症（PaCO₂<35mmHg）。（三）转诊指征基层疑诊VTE但无法明确诊断或存在以下情况时，需2小时内转诊至上级医院：-临床概率高（Wells评分≥4分）且D-二聚体阳性；-超声提示近端DVT或无法完成超声检查；-疑诊PE伴血流动力学不稳定（低血压、休克）；-合并严重基础疾病（如肾功能不全需调整抗凝剂量）。五、预防策略与基层实施VTE预防是基层管理的核心环节，需根据风险分层制定个体化方案。（一）机械预防适用于出血高风险或药物预防禁忌患者：-间歇充气加压装置（IPC）：术后或卧床患者每日使用≥18小时，需确保套筒尺寸合适（避免压迫动脉）。-梯度压力弹力袜（GCS）：选择膝长型，压力18~20mmHg，需在晨起前穿戴，夜间可脱下，注意观察皮肤有无压痕或破损。（二）药物预防1.普通人群（中危）：外科术后或内科住院患者，推荐低分子肝素（LMWH）4000~5000IUqd，或磺达肝癸钠2.5mgqd，疗程7~10天（骨科大手术延长至28~35天）。2.高风险人群（如肿瘤、既往VTE史）：LMWH剂量可增至5000IUbid，或新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班10mgqd（需评估肾功能，eGFR≥50ml/min可用）。3.出血高风险患者：延迟药物预防至术后24小时（神经外科、眼科手术延迟至48~72小时），密切监测血红蛋白及引流液性状。基层注意事项：药物预防需排除活动性出血、血小板减少（PLT<50×10⁹/L）、严重未控制高血压（SBP>180mmHg），用药期间定期监测血小板计数（每3~5天1次）。六、急性期治疗与随访管理确诊VTE后，基层需启动抗凝治疗并全程管理，重点关注疗效与安全性。（一）抗凝治疗方案1.初始抗凝：-DVT/非高危PE：LMWH（如依诺肝素1mg/kgbid）或普通肝素（UFH，维持APTT1.5~2.5倍）重叠口服抗凝药（如华法林INR2.0~3.0，或NOACs如达比加群150mgbid、利伐沙班15mgbid×21天后20mgqd）。-高危PE（血流动力学不稳定）：需紧急溶栓（如rt-PA50mg静滴2小时），但基层无溶栓条件时需立即转诊。2.长期抗凝疗程：-暂时性危险因素（如手术、制动）：3个月；-特发性VTE（无明确诱因）：至少3个月，若D-二聚体持续升高或存在复发风险（如男性、近端DVT），延长至6~12个月；-肿瘤相关性VTE：持续抗凝≥6个月（推荐LMWH作为一线，因NOACs可能增加出血风险）；-复发VTE：长期抗凝（无出血高风险时无限期）。（二）出血风险监测与处理使用HAS-BLED评分评估出血风险（高血压、肝/肾功能异常、卒中史、出血史、INR波动、老年、药物/酒精），评分≥3分者为高风险，需调整抗凝方案（如降低NOACs剂量、缩短监测间隔）。-轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）：暂停抗凝1~2天，观察后恢复原剂量；-中度出血（消化道出血、血尿）：停用抗凝，使用拮抗剂（华法林用维生素K2.5~5mg静注，NOACs用依达赛珠单抗或AndexanetAlfa）；-严重出血（颅内出血、腹膜后出血）：立即转诊，输注新鲜冰冻血浆或血小板。（三）基层随访要点1.抗凝治疗第1个月：每2周随访1次，监测症状（下肢肿胀消退情况、有无新发胸痛）、凝血指标（华法林监测INR，NOACs监测D-二聚体或抗Xa因子活性）、肾功能（尤其老年患者）。2.长期随访：每3~6个月评估复发风险（如D-二聚体、超声复查）、出血风险及患者依从性（教育内容包括按时服药、避免外伤、识别出血症状）。七、特殊人群管理1.妊娠与产褥期：禁用华法林（孕6~12周致畸），推荐LMWH（剂量调整至抗Xa因子谷浓度0.8~1.2IU/ml），产后继续抗凝6周（总疗程≥3个月）。2.肾功能不全：eGFR30~50ml/min时，NOACs需减量（如利伐沙班15mgqd）；eGFR<30ml/min时，首选LMWH（根据肌酐清除率调整剂量）。3.肿瘤患者：优先选择LMWH（如达肝素5000IUqd），避免常规使用维生素K拮抗剂（VKA），因INR易波动。八、基层健康教育与质控基层医生需通过门诊、社区讲座等形式开展VTE科普，重点内容包括：-高危人群（如长期卧床、术后患者）的自我观察（下肢肿胀、疼痛）；-避免长时间静坐（每1小时活动下