《成人重症肌无力基层诊疗指南(2025版)》

《成人重症肌无力基层诊疗指南(2025版)》一、流行病学特征与疾病概述成人重症肌无力（MyastheniaGravis,MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）或肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）等抗体介导的获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，以波动性肌肉无力和易疲劳性为核心特征，具有“晨轻暮重”“活动后加重、休息后缓解”的典型表现。我国流行病学数据显示，成人MG患病率约为8.0-20.0/10万，女性略多于男性（男女比例约1:1.5），发病高峰年龄呈双峰分布：女性多集中于20-40岁，男性多集中于50-70岁。约15%-20%的患者合并胸腺瘤，60%-80%存在胸腺增生。基层医疗机构作为MG早期识别与管理的首诊环节，需重点关注非专科医生对本病的认知提升，避免漏诊或误诊。二、临床表现与分型（一）核心症状MG的肌无力症状具有“波动性”和“疲劳易感性”两大特征：1.眼外肌受累（最常见，约70%患者首发症状）：表现为单侧或双侧上睑下垂（晨轻暮重，疲劳后加重）、复视（水平性或垂直性），可伴眼球活动受限，但瞳孔对光反射正常（与动眼神经麻痹鉴别）。2.延髓肌受累：构音不清（带鼻音）、吞咽困难（固体食物更显著）、饮水呛咳，严重时可因软腭无力出现经鼻反流；部分患者伴咀嚼无力（长时间咀嚼后加重）。3.四肢肌受累：近端肌无力为主（如抬臂、上楼梯困难），远端相对较轻；症状可从单肢逐渐波及全身，休息后可短暂缓解。4.呼吸肌无力：表现为呼吸困难（活动后加重）、咳嗽无力、痰液潴留，是MG危象的核心表现，需立即干预。（二）临床分型（参考MGFA2020分型，结合基层实用性调整）1.眼肌型（O型）：仅累及眼外肌，无其他肌群受累证据（病程≥2年未进展为全身型者更倾向此型）。2.全身型（G型）：-G1：轻度全身无力（可累及延髓肌，但无呼吸肌无力），能完成日常活动；-G2：中度全身无力（延髓肌症状明显，需调整进食方式），日常生活需部分帮助；-G3：重度全身无力（延髓肌严重受累，伴呼吸肌无力但未达危象标准），需密切监测；-G4：危象期（需机械通气或紧急干预）。（三）特殊类型提示-MuSK抗体阳性MG：多见于年轻女性，易累及延髓肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制剂反应差，易发生危象；-Lrp4抗体阳性MG：症状较轻，以眼肌或轻度全身无力为主；-胸腺瘤相关MG：多见于中老年男性，常伴全身型症状，可合并贫血、低丙种球蛋白血症等副肿瘤综合征。三、基层诊断流程与关键技术基层诊断需遵循“症状评估→初筛试验→必要检查→转诊确认”的逻辑链，重点解决“是否为MG”“是否需紧急处理”两大问题。（一）症状评估与初筛试验1.疲劳试验（Jolly试验）：令患者持续上视（1-2分钟）或重复抬臂（10-20次），观察是否出现上睑下垂加重或肢体无力（阳性提示神经肌肉接头传递障碍）。2.新斯的明试验（基层可实施）：-操作：成人予甲基硫酸新斯的明0.5-1.0mg（儿童0.02mg/kg）+阿托品0.5mg（拮抗毒蕈碱样副作用）肌注；-观察：注射后20-30分钟评估症状改善程度（上睑下垂提升≥2mm、复视减轻、肌力评分提高≥1级为阳性）；-注意：哮喘、心律失常（尤其心动过缓）患者慎用；试验前需备急救药品（如肾上腺素），以防过敏反应。（二）必要检查（基层可完成或协调送检）1.血清抗体检测：AChR抗体（敏感性80%-90%，全身型更高）、MuSK抗体（敏感性约5%-8%，眼肌型少见）为一线指标；基层可通过区域检验中心送检，结果需结合临床解读（抗体阴性不能排除MG）。2.胸腺影像学：所有初诊患者需行胸部CT（平扫+增强），重点观察前上纵隔占位（胸腺瘤多为边界清晰的软组织密度影，可伴钙化）；基层超声对胸腺显示有限，CT为首选。3.肌电图（EMG）：重复神经电刺激（RNS）对四肢肌受累患者阳性率约60%（低频5Hz刺激波幅递减≥10%为阳性）；单纤维肌电图（SFEMG）敏感性高但基层普及度低，可作为转诊后补充。（三）鉴别诊断要点基层需重点排除以下疾病：-Lambert-Eaton综合征（LEMS）：肌无力以近端下肢为主，活动后短暂改善（与MG相反），常伴小细胞肺癌，血清抗电压门控钙通道（VGCC）抗体阳性；-慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：症状无波动性，伴视网膜色素变性、线粒体DNA异常；-甲状腺相关眼病：上睑下垂伴突眼、甲状腺功能异常，眼眶CT显示眼外肌增粗；-脑干病变（如梗死、肿瘤）：肌无力无波动性，伴锥体束征或感觉障碍，头颅MRI可鉴别。四、基层治疗策略与药物管理（一）一线治疗：胆碱酯酶抑制剂（CHEI）溴吡斯的明为首选，通过抑制乙酰胆碱降解改善症状，但无法控制免疫异常。-用法：起始剂量60mgtid（餐前30分钟服用），根据症状调整（最大剂量≤120mgq4h，日总量≤1200mg）；-副作用：毒蕈碱样反应（腹痛、流涎、腹泻、瞳孔缩小），可予阿托品0.3-0.6mg口服缓解；烟碱样反应（肌束震颤）需警惕过量；-注意：眼肌型患者单用CHEI可能控制症状，但约30%会进展为全身型，需密切随访；全身型患者需联合免疫治疗。（二）二线治疗：免疫调节1.糖皮质激素（基层最常用）：-起始方案：泼尼松0.5-1.0mg/kg/d（晨起顿服），或甲泼尼龙0.8-1.2mg/kg/d；严重全身型或危象患者可予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击（连续3-5天，后序贯口服）；-滴定与维持：症状改善后（通常4-6周）每2-4周减5-10mg，至维持剂量5-10mg/d（总疗程≥1年）；-监测：定期检测血糖、骨密度（补充钙剂600mg/d+维生素D800IU/d），预防感染（尤其结核活动期需谨慎）。2.免疫抑制剂（需与上级医院协作）：-硫唑嘌呤：起始50mg/d，2周内加至2-3mg/kg/d（目标血药浓度60-200μmol/L），起效需3-6个月；-吗替麦考酚酯：1-2g/d（分2次），适用于硫唑嘌呤不耐受者（如骨髓抑制）；-注意：基层需监测血常规（每2周1次）、肝肾功能（每月1次），出现白细胞＜3×10⁹/L或ALT＞2倍正常上限需停药并转诊。（三）特殊情况处理-妊娠期MG：CHEI（溴吡斯的明）相对安全；糖皮质激素（泼尼松≤15mg/d）可短期使用；免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）需权衡利弊（孕中晚期慎用）；分娩期需监测呼吸功能，必要时提前转诊至有ICU的医院；-围手术期管理：胸腺切除术前需控制症状（CHEI+激素），术后3天内易发生危象，需密切监测呼吸（用力肺活量＜15ml/kg提示风险）。五、MG危象的识别与基层急救MG危象（G4型）是导致死亡的主要原因，基层需快速识别并启动转诊。（一）危象类型与鉴别1.肌无力危象（最常见，占80%）：因抗胆碱酯酶药物不足或感染等诱因加重，表现为呼吸肌无力进行性加重（呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%）、咳嗽无力、意识模糊；新斯的明试验阳性（注射后症状改善）。2.胆碱能危象（约10%）：CHEI过量导致，除呼吸肌无力外，伴显著毒蕈碱样症状（瞳孔缩小、流涎、腹痛、肌束震颤）；新斯的明试验阴性（症状加重），需立即停药。3.反拗危象（约10%）：对CHEI无反应，多因感染、手术等应激诱发，症状无法通过增减药物改善。（二）基层急救流程1.保持气道通畅：头偏向一侧，清除口腔分泌物；若出现严重呼吸困难（呼吸频率＞35次/分、动脉血pH＜7.35、PaCO₂＞50mmHg），立即行气管插管或无创通气（基层无设备时需5分钟内启动转诊）。2.暂停CHEI：胆碱能危象立即停药；肌无力危象可予新斯的明0.25mg缓慢静推（密切监测心率，＜60次/分则停用）。3.糖皮质激素冲击：甲泼尼龙500mg静滴（无禁忌证时），或地塞米松10mg静推，抑制免疫反应。4.转诊指征：所有危象患者需在生命体征稳定后2小时内转诊至有神经重症监护的上级医院，转诊前需持续监测血氧、心率、血压。六、基层随访与患者教育（一）随访计划-急性期（治疗3个月内）：每2周随访1次，评估症状（MG-ADL评分）、药物副作用（血糖、血常规）；-稳定期（治疗3个月后）：每1-3个月随访1次，监测肺功能（用力肺活量≥1.5L为安全阈值）、胸腺肿瘤进展（每6-12个月复查胸部CT）；-长期管理：每年评估生活质量（如QOL-MG量表），调整免疫抑制剂剂量（目标最小有效量）。（二）患者教育要点1.诱因规避：避免感染（接种灭活疫苗如流感疫苗）、过度疲劳、情绪波动、高温环境（如热水浴）；慎用影响神经肌肉接头的药物（氨基糖苷类抗生素、β受体阻滞剂、奎宁等）。2.症状监测：教会患者自我评估（如记录每日上睑下垂程度、吞咽时间、爬楼梯层数），出现“新出现的吞咽困难”“静息时呼吸困难”需立即就诊。3.用药依从性：强调CHEI需按时服用（漏服≤1小时可补服，超过则按下次剂量），激素不可自行减量；免疫抑制剂需定期复查血常规。七、