《成人头晕眩晕基层诊疗指南(2025版)》

《成人头晕眩晕基层诊疗指南(2025版)》一、核心评估体系构建基层医疗机构对成人头晕/眩晕的精准诊疗，关键在于建立“快速识别-分层评估-精准干预”的全流程管理体系。由于基层医疗资源有限，需重点聚焦可通过病史采集、床旁查体完成的核心评估环节，结合有限辅助检查实现初步分类，为后续转诊或处置提供依据。（一）病史采集的“五维分析法”病史采集是头晕/眩晕诊断的基石，需遵循“诱因-性质-伴随症状-病程-危险因素”五维框架：1.诱因与触发动作：明确发作是否与体位变化（如起床、翻身）相关（提示良性阵发性位置性眩晕，BPPV）；是否与头颈部运动、咳嗽、屏气相关（需警惕后循环缺血或前庭性偏头痛）；是否与情绪紧张、长时间站立相关（可能为心因性或直立性低血压）。2.眩晕性质与持续时间：-突发短暂（数秒至1分钟）、与头位相关的旋转性眩晕，无听力下降——高度怀疑BPPV；-持续20分钟至数小时、伴波动性听力下降、耳鸣及耳闷胀感——符合梅尼埃病特征；-持续数天至数周的非旋转性头晕，伴头重脚轻感，无听力或神经系统异常——需考虑持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）；-突发持续性眩晕（>24小时）伴复视、言语不清或肢体无力——警惕中枢性病变（如小脑梗死）。3.伴随症状：-耳鸣/听力下降（周围性前庭病变为主）；-头痛（前庭性偏头痛特异性提示）；-黑朦、心悸（需排查心源性或低血压）；-意识障碍、构音障碍（中枢性急症预警）。4.病程与发作频率：首次发作需警惕急性脑血管病；反复发作需考虑BPPV、梅尼埃病或前庭性偏头痛；慢性持续性头晕需关注PPPD或系统性疾病（如贫血、甲状腺功能异常）。5.危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史（增加后循环缺血风险）；焦虑/抑郁病史（PPPD高危因素）；耳科手术或头部外伤史（继发性BPPV可能）。（二）床旁查体的“三重点”策略基层医生需掌握3类关键查体技术，快速区分周围性与中枢性眩晕：1.眼震检查：-自发眼震：周围性眩晕多为水平或旋转性眼震，方向固定，凝视可抑制；中枢性眼震可为垂直性、方向变化或凝视诱发，抑制不明显。-位置性眼震：Dix-Hallpike试验（针对后半规管BPPV）：患者坐位快速后仰至悬头位，头向一侧转45°，观察是否诱发眩晕及旋转性眼震（潜伏期5-30秒，持续<1分钟，重复试验后减弱）；滚转试验（水平半规管BPPV）：患者平卧位快速向一侧翻身90°，观察水平眼震（无潜伏期，持续>1分钟，方向向地为管结石症，背地为嵴顶结石症）。2.前庭-眼反射（VOR）评估：头脉冲试验（HIT）：检查者双手扶患者头部，快速小幅度（约15°）向一侧转头，患者需保持注视检查者鼻尖。若眼球出现补偿性扫视（即转头后眼球偏离目标，需回跳），提示患侧前庭功能减退（周围性病变多见）；中枢性病变时HIT通常阴性。3.神经系统与平衡功能筛查：-指鼻试验、跟膝胫试验（小脑病变时出现意向性震颤）；-闭目站立试验（Romberg征）：睁眼稳、闭眼不稳（深感觉障碍，如维生素B12缺乏）；睁眼闭眼均不稳（小脑或前庭病变）；-步态观察：宽基步态、向一侧倾倒（小脑病变）；直线行走不能（前庭性或小脑性）。二、常见病因的基层诊疗路径通过上述评估，基层可初步将头晕/眩晕分为4大类：周围性前庭病变、中枢性病变、系统性疾病相关、心因性头晕，并针对性干预。（一）周围性前庭病变1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）-诊断标准：与特定头位相关的短暂（<1分钟）旋转性眩晕，Dix-Hallpike或滚转试验阳性，无听力下降及神经系统异常。-基层处置：首选耳石复位治疗。后半规管BPPV采用Epley手法：患者坐位→快速悬头向患侧→头向健侧转90°→身体向健侧转90°→缓慢坐起，每一步停留至眼震消失；水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法：患者平卧位→向健侧连续翻滚270°，每步停留30秒。复位后建议24小时内避免患侧卧位，1周内避免剧烈仰头、低头动作。约80%患者单次复位有效，复发者可重复治疗。2.梅尼埃病-诊断标准（2020年国际共识）：至少2次眩晕发作（持续20分钟至12小时），伴波动性低频感音神经性听力下降，耳鸣或耳闷胀感。-基层管理：急性期以控制症状为主：前庭抑制剂（如地芬尼多25mgtid，不超过72小时）、抗组胺药（如异丙嗪25mgim）；需限盐（<2g/日）、控制咖啡因及酒精摄入；反复发作或听力进行性下降者转诊至耳鼻喉科，评估是否需鼓室注射激素或手术。3.前庭神经炎-特点：急性持续性眩晕（>24小时），无听力下降，HIT试验阳性（患侧前庭功能低下），可伴恶心呕吐。-基层处理：急性期予前庭抑制剂（如倍他司汀48mg/日）缓解症状，1周后开始前庭康复训练（如凝视稳定训练：注视手指，头左右摆动）；合并病毒感染史（如近期感冒）可短期口服激素（泼尼松1mg/kg/日，疗程5-7天）；需随访听力及平衡功能，排除中枢性病变（如小脑梗死）。（二）中枢性眩晕1.后循环缺血（PCI）-预警特征：突发眩晕伴以下任意1项：复视/视力下降、言语不清/吞咽困难、肢体无力/麻木、步态不稳、意识障碍、HIT试验阴性（即转头时无扫视，提示中枢性VOR保留）。-基层关键行动：立即测血压（避免过度降压），维持呼吸道通畅，完善心电图（排除房颤），快速转诊至上级医院行头颅MRI（DWI序列）或CT（排除出血）。发病4.5小时内符合条件者可溶栓治疗。2.前庭性偏头痛（VM）-诊断标准：至少5次眩晕发作（持续5分钟至72小时），有偏头痛病史或当前有偏头痛症状（如单侧搏动性头痛、畏光畏声），无听力下降（或偶发短暂性耳鸣）。-基层管理：急性期予曲普坦类药物（如利扎曲普坦5mg）或非甾体抗炎药（如布洛芬400mg）；预防发作需避免诱因（如睡眠不足、巧克力、酒精），频繁发作者（>2次/月）转诊至神经内科，评估是否需氟桂利嗪（5mgqn）或β受体阻滞剂（如普萘洛尔20mgbid）。（三）系统性疾病相关头晕1.直立性低血压-诊断：站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg，伴头晕、黑朦，平卧后缓解。-处理：指导患者缓慢起身，穿弹力袜，增加盐摄入（每日钠摄入10-12g）；药物诱发者调整降压药（如α受体阻滞剂）；顽固性病例转诊排查自主神经病变（如糖尿病神经病变）。2.贫血-提示：头晕伴乏力、面色苍白，血常规示血红蛋白<120g/L（女）或<130g/L（男）。-处理：缺铁性贫血予口服铁剂（硫酸亚铁0.3gtid，餐后服），同时补充维生素C（200mgtid）；巨幼细胞贫血予叶酸（5mgqd）+维生素B12（0.5mgimqd×7天）；重度贫血（Hb<60g/L）或伴心肺症状者立即转诊。（四）心因性头晕（PPPD）-特征：持续3个月以上的非旋转性头晕/不稳感，因环境刺激（如商场、复杂视觉场景）或关注自身症状加重，伴焦虑、过度换气。-基层干预：首先通过详细评估排除器质性病变，建立信任关系；教育患者“头晕非致命性”，鼓励逐步暴露于触发环境；轻度焦虑者予认知行为治疗（如记录头晕日记，识别错误认知）；中重度焦虑者转诊精神科，评估是否需SSRIs类药物（如舍曲林50mgqd）。三、基层转诊指征与随访管理（一）紧急转诊（2小时内）出现以下“红标”症状，需立即联系120转诊：-突发眩晕伴意识障碍、抽搐；-眩晕+复视/构音障碍/肢体无力（肌力<4级）；-剧烈头痛+颈部抵抗（提示蛛网膜下腔出血）；-眩晕+胸痛/持续心悸（警惕心肌梗死或恶性心律失常）；-年龄>65岁，首次发作眩晕伴高血压/糖尿病控制不佳。（二）优先转诊（24-72小时）-眩晕反复发作但病因未明（如3个月内发作≥3次）；-伴进行性听力下降（纯音测听提示高频听力损失>30dB）；-复位治疗无效的BPPV（≥2次复位仍发作）；-怀疑VM但需排除颅内占位（如头痛进行性加重、夜间痛醒）。（三）随访管理要点-BPPV患者复位后1周复诊，评估复发情况；-梅尼埃病患者每3个月监测听力（纯音测听），调整限盐方案；-PCI患者转诊后需追踪头颅MRI结果，出院后1个月随访血压、血脂控制；-PPPD患者每月电话随访，指导逐步增加活动量，避免长期卧床。四、基层用药规范与注意事项-前庭抑制剂（如地芬尼多、苯海拉明）：仅用于急性期（<72小时），避免长期使用（可能延缓前庭代偿）；-激素（如泼尼松）：仅用于明确病毒感染的前庭神经炎，疗程不超过7天，需监测血糖、血压；-耳石复位：操作前需排除颈椎不稳（如严重颈椎病），复位后若出现持续头晕需警惕耳石误入其他半规管；-心因性头晕：避免滥用镇静药物（如地西泮），优先选择非药物干预（如放松训练）。五、健康教育核心内容-向患者解释“头晕/眩晕”的常见病因（如耳石脱落、偏头痛相