《膀胱癌诊断与治疗指南(2025年版)》

《膀胱癌诊断与治疗指南(2025年版)》膀胱癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗策略的优化始终围绕精准诊断、分层治疗及全程管理展开。2025年版指南基于近三年全球多中心临床研究证据、分子生物学进展及中国人群特征，对诊断流程、治疗方案及随访管理进行了系统性更新，重点强化早期识别、风险分层及个体化干预，旨在提升患者生存质量与长期预后。一、诊断体系的规范化与精准化膀胱癌的诊断需整合临床症状、影像学评估、内镜检查及病理诊断，强调多维度信息的交叉验证以减少漏诊与误诊。（一）临床表现与初始评估无痛性肉眼血尿（占75%-95%）为最典型症状，约15%患者表现为镜下血尿，部分患者可伴尿频、尿急等膀胱刺激征（多见于原位癌或浸润性病变）。对40岁以上血尿患者（无论程度），需首先排除膀胱癌可能；对合并吸烟史（风险增加2-4倍）、职业暴露（如芳香胺类）或盆腔放疗史者，应缩短筛查间隔。初始评估需完善尿常规、尿脱落细胞学检查（敏感性约20%-40%，对高级别肿瘤特异性＞90%）及泌尿系超声（经腹超声对＞1cm肿瘤检出率＞80%，经尿道超声可评估浸润深度）。血清学标志物（如NMP22、FISH）可作为辅助，但不可替代内镜检查。（二）影像学检查的分层应用1.CT尿路成像（CTU）：为疑似膀胱癌患者的首选影像学检查，可同时评估膀胱肿瘤大小、数目、位置及上尿路（肾盂、输尿管）受累情况。扫描需包含平扫+增强+排泄期，层厚≤3mm，对T1期以上肿瘤诊断准确率＞90%。2.多参数MRI：适用于CTU难以鉴别肌层浸润（T1vsT2）或怀疑膀胱外侵犯（T3/T4）的患者。DWI（扩散加权成像）联合动态增强（DCE-MRI）可提升T分期准确性至85%-90%，尤其对膀胱顶部、前壁等超声/CT易漏诊区域优势显著。3.PET-CT：不推荐作为常规检查，仅用于怀疑远处转移（如骨、肝、肺）或治疗后复发的评估，FDG摄取SUVmax＞5提示高侵袭性可能。（三）膀胱镜检查与活检规范白光膀胱镜（WLB）仍是诊断金标准，但对扁平病变（如原位癌，CIS）漏诊率高达30%-50%。2025版指南推荐：-所有血尿患者需行高清WLB+窄带成像（NBI）联合检查，NBI可将CIS检出率提升至80%以上；-荧光膀胱镜（如5-ALA或Hexvix引导）用于高危人群（如既往CIS、多次复发）或WLB/NBI可疑区域的补充验证；-活检需遵循“定位+随机”原则：肿瘤表面及基底（深达肌层）取材，无肉眼可见肿瘤时，对膀胱三角区、两侧壁及顶部行4-6处随机活检（CIS多位于三角区）；-多发肿瘤需按“从远到近”顺序切除并分别标记，避免标本混淆。（四）病理诊断的更新要点病理报告需包含：组织学类型（90%为尿路上皮癌，其余为鳞癌、腺癌等）、分级（2022WHO分级：低级别/高级别）、浸润深度（pT分期：pTa无肌层浸润，pT1浸润固有层，pT2浸润肌层，pT3浸润周围脂肪，pT4侵犯邻近器官）、是否合并CIS（提示高复发/进展风险）及组织学亚型（如微乳头、巢状、腺样分化等，微乳头亚型5年转移率＞50%）。特别强调：pT1期需明确“固有层浸润深度”——侵犯固有层浅层（距上皮基底膜＜1mm）与深层（≥1mm）的5年进展率分别为15%vs35%，需在报告中注明以指导后续治疗。二、治疗策略的分层与个体化基于肿瘤分期（NMIBC：pTa/pT1；MIBC：pT2及以上）、风险分级（低危、中危、高危）及患者全身状态，制定“手术为主、综合治疗”的全程管理方案。（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）NMIBC占初诊病例的70%-80%，核心目标是降低复发（5年复发率50%-70%）与进展（5年进展率5%-30%）风险。1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）-标准操作：使用环状电极，切除深度需达浅肌层（避免穿孔），直径＞3cm或多发肿瘤分块切除（每块＜1cm），术后24小时内完成膀胱灌洗（减少种植转移）；-二次电切（Re-TURBT）指征：首次TURBT未达肌层、pT1期、高级别肿瘤或术后1个月膀胱镜仍有残留，可使T分期上调率达20%-30%（尤其pT1升级为pT2的比例约10%）；-激光手术（如绿激光、钬激光）适用于凝血功能障碍或多发小肿瘤患者，止血效果更优，但需注意标本获取完整性。2.术后辅助治疗-低危NMIBC（pTa低级别、单发、＜3cm）：术后24小时内单次即刻膀胱灌注（表柔比星80mg或丝裂霉素40mg），5年复发率可降至20%以下；无需维持灌注，每3-6个月膀胱镜随访。-中危NMIBC（pTa高级别/多发/＞3cm，或pT1低级别）：即刻灌注+6周诱导灌注（每周1次），后续维持灌注（每3个月1次，持续1年）；推荐药物为表柔比星或吡柔比星，BCG（卡介苗）可作为高危因素（如合并CIS）患者的优选。-高危NMIBC（pT1高级别、多发高级别、合并CIS）：BCG为一线方案（诱导6周+维持3年：第3、6、12、18、24、30、36个月各1次），可使5年进展率降至10%-15%；BCG无应答（定义：诱导治疗后3个月仍有肿瘤/6个月内复发/进展）患者，推荐：①新型免疫灌注（如纳武利尤单抗120mg膀胱灌注，每周1次×6周）；②根治性膀胱切除（RC）；③靶向治疗（如FGFR3突变者使用erdafitinib，需监测高磷血症）。（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）MIBC占初诊病例的20%-30%，5年生存率约50%（局限期）至5%（转移期），治疗强调多学科协作（MDT）。1.根治性膀胱切除（RC）-手术范围：膀胱+前列腺（男性）/子宫+阴道前壁（女性）+盆腔淋巴结清扫（LND，至少10-14枚淋巴结，上界至髂总动脉分叉）；-尿流改道选择：①原位回肠新膀胱（适合预期寿命＞10年、控尿功能良好者）；②回肠膀胱术（最常用，并发症少）；③输尿管皮肤造口（适用于全身状态差或短期生存患者）；-手术时机：新辅助化疗（NAC）后4-6周进行，需评估化疗反应（如肿瘤降期率约30%）。2.新辅助化疗（NAC）-适应症：临床分期cT2-T4aN0M0、ECOG评分0-1、肾功能正常（肌酐清除率＞60ml/min）；-首选方案：吉西他滨+顺铂（GC方案，3周期），可使5年生存率提升5%-7%；顺铂不耐受者（如肾功能不全）可选卡铂+吉西他滨（CG方案）或多西他赛+顺铂（DC方案）。3.保留膀胱的综合治疗适用于无法耐受RC或强烈保留膀胱意愿的患者，需严格筛选（单发病灶、＜5cm、无CIS、无尿道侵犯）：-方案：TURBT+同步放化疗（放疗剂量40-64Gy，分25-32次；化疗以顺铂为基础，每周1次）；-疗效评估：治疗后6-8周复查膀胱镜+活检，完全缓解（CR）率约50%-70%，CR患者5年生存率与RC相当（约50%），未缓解者需转为RC。4.转移性膀胱癌（mBC）-一线治疗：顺铂适用者首选GC方案（有效率40%-50%）；顺铂不耐受者选卡铂+紫杉醇（有效率30%-40%）或免疫单药（PD-L1CPS≥10者，帕博利珠单抗或阿替利珠单抗，ORR约25%）；-二线治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（无论一线是否使用化疗，ORR约15%-25%）；FGFR3突变者可选erdafitinib（ORR32%）；-维持治疗：一线化疗后未进展者，可考虑帕博利珠单抗维持（延长无进展生存期约2个月）。（三）特殊类型膀胱癌的管理-原位癌（CIS）：多表现为膀胱刺激征，WLB下仅见黏膜充血或正常，需依赖随机活检确诊；治疗首选BCG灌注（6周诱导+3年维持），无效者需RC；-微乳头亚型：约占尿路上皮癌的1%-3%，具有高度侵袭性（50%初诊即伴淋巴结转移），推荐直接RC+扩大LND，术后辅助化疗；-合并上尿路肿瘤：约3%-5%膀胱癌患者合并肾盂/输尿管肿瘤，需行全尿路CTU+输尿管镜检查，治疗需同期处理上尿路病变（如肾输尿管全长切除）。三、全程随访与生活质量管理随访的核心是早期发现复发（NMIBC）或转移（MIBC），同时关注治疗相关并发症（如RC术后代谢性酸中毒、新膀胱失禁）及患者生活质量。（一）NMIBC随访-低危患者：术后第1年每3个月膀胱镜+尿细胞学，第2年每6个月，之后每年1次，持续5年；-中/高危患者：术后第1年每3个月，第2-3年每6个月，第4-5年每年1次；影像学（超声/CTU）每1-2年评估上尿路；-复发患者：根据新肿瘤的风险分级调整治疗方案（如高危复发者升级为BCG或RC）。（二）MIBC随访-RC术后：前2年每3-6个月评估（病史+体检+血生化+肿瘤标志物），每6个月盆腔CT；第3-5年每6-12个月，之后每年1次；-保留膀胱治疗后：每3个月膀胱镜+活检（持续2年），每6个月CTU（持续5年），监测局部复发及上尿路肿瘤；-转移患者：每2-3个月评估疗效（CT/PET-CT），根据治疗反应调整方案。（三）生活质量干预-心理支持：约30%患者存在焦虑/抑郁，需联合心理科进行认知行为干预；-功能康复：新膀胱患者术后3-6个月进行盆底肌训练（每日3组，每组10次收缩），控尿改善率可达80%；-营养管理：RC术后患者需补充维生素B12（回肠切除影响吸收），监测电解质（如高氯性酸中毒）。四、未来方向与争议2025版指南特别强调分子分型指导治疗的探索：基于TCGA分类，将尿路上皮癌分为Luminal（对BCG敏感）、Basal（侵袭性强，需化疗）、N